河南
近日，全國多地醫院傳出消息，正面臨醫保部門“四不兩直”突擊檢查，部分醫療機構因違規使用醫保基金被處罰。
各地醫保局陸續公布的典型案例中，一項涉及“日常生活能力評定”的收費問題，在康復醫學界引發廣泛關注。
山東省泰安市醫保局在《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單（2025版）》中明確指出，“康復科超范圍收取精神科A類量表（日常生活能力評定量表）項目費用”屬典型違規。依據《泰安市公立醫療機構醫療服務項目價格表（2023年版）》，該行為被定性為“超標準收費”。
臨床通用與醫保限定的矛盾
“日常生活能力評定量表”在康復科臨床實踐中應用廣泛，用于評估患者在個人衛生、進食、更衣、行走、交流等方面的功能狀態，是康復評定的核心工具之一。
從國家層面看，《全國醫療服務項目技術規范（2023年版）》將“日常生活能力評定”歸為“檢查”大類，且在全國及多地目錄中明確其為物價3402康復項目，醫保類別為“甲類”，支付范圍限定于康復住院患者。
這意味著，該評定本是康復診療的合法組成部分，精神科同樣可使用該量表，兩者在臨床應用上并不沖突。
問題是臨床實踐還是醫保收費？
既然康復科普遍使用該量表，且國家規范支持其屬于康復項目，為何泰安市的康復科收費會被認定為違規？
目前，對于處罰的確切根源，存在兩種可能的解釋：
可能性一（基于編碼差異的推斷）
處罰源于“張冠李戴”的收費操作。
據知知了解到，在醫保目錄中，存在兩個相似但不太相同的項目：
盡管臨床使用的量表可能相同，但醫保收費嚴格依據項目名稱和唯一編碼。
第一種可能也是業內最普遍的推斷是：康復科在收費時，錯誤選用了名稱中明確冠以“精神科”的A類量表編碼，而非使用康復科自身的“日常生活能力評定”編碼。
這屬于典型的收費編碼應用錯誤。
可能性二（基于政策文字的嚴格解讀）
處罰源于當地對量表使用的直接限制。
另一種可能是，泰安市醫保政策被嚴格解釋為：“日常生活能力評定量表”這一具體工具（無論其收費編碼如何）的使用權限被獨家賦予了精神科。
在這種情況下，康復科只要為病人做了此項評定并收費，即被視為超范圍執業，與選擇哪個收費項目無關。
精準執行本地目錄是合規關鍵
鑒于官方通報未明確區分上述兩種情形，醫療機構最穩妥的合規路徑是：嚴格遵循所在地醫保目錄的明文規定。
此案例警示，在醫保收費管理中，絕不能僅憑臨床慣例或全國通則行事，而必須精準對照并執行本地醫保部門發布的最新版項目價格表及其解釋，清晰界定何種臨床行為對應何種收費項目，方能規避基金使用風險。
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內容來源：醫保局、康知了
編輯丨云自閑
本文系“康知了”綜合整理原創稿件
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