重磅！中紀委發文，緊盯“關鍵崗位”，這些行為將被嚴查！

導語

多部門監管聯動！

12月3日，中紀委官網發布要聞《來自監督一線的報道丨擰緊醫保基金“安全閥”》，聚焦醫保基金監管工作。

文章以山西省太原市為例，詳細闡述了當地在醫保基金監管方面的有力舉措與顯著成效，同時展現了全國多地在此領域的協同推進態勢。

著力排查騙保、套保等問題線索

推進醫院整改整治

在山西省太原市紀委監委牽頭推動下，太原市醫保局開展了新一輪醫保基金領域問題線索集中篩查。借助大數據信息化技術，著力排查騙保、套保等問題線索，并進行實地檢查核查，依規依法作出處理。

今年以來，太原市紀委監委持續深入開展醫保基金管理突出問題整治，立足“監督的再監督”定位，堅持“查、改、治”一體推進，督促職能部門履行監管職責、定點機構落實內部管理責任，以精準監督推動各方同題共答、同向發力。

不久前，太原市紀委監委收到審計移送線索，某公立醫院存在重復收費、分解項目收費等行為，違反醫保基金使用規定，造成醫保基金和患者損失。接到問題線索后，太原市紀委監委立即安排駐市衛健委紀檢監察組處置，該紀檢監察組對問題線索深入核查，最終，醫院相關管理人員分別受到嚴肅處理。

整改整治過程中，該醫院從制度完善、流程優化、技術支撐、強化監督四個方面入手，組織相關部門和人員對計費、核費工作進行全面自查與整改，不斷優化工作流程，完善監管體系，強化教育培訓，確保醫保基金政策執行不走樣、不變形。

據悉，在太原市紀委監委監督推動下，太原市醫保局加強分析研判，總結梳理行業性、系統性問題，持續健全完善長效監管機制。以數字監管賦能治理，著力推動全市定點醫療機構、定點零售藥店在信息系統接入預警提醒功能，從源頭減少違規行為發生。實現從事后處置向事前預防、事中監管延伸的全流程大數據智能監管，覆蓋范圍也從單一的住院費用擴展到住院、門診等醫療服務領域，切實將整改成效轉化為治理效能。

緊盯關鍵部門、崗位

多部門監管聯動

11月5日，中紀委發布題為《學紀知紀明紀守紀丨守好群眾“看病錢”》，介紹醫保監管聚焦的重點問題。

文中提到，要緊盯關鍵部門關鍵崗位，著力發現利用業務管理職權，以權謀私、收受賄賂，內外勾結欺詐騙保，以及不擔當不作為亂作為，導致基金閑置浪費，甚至造成損失等問題。

從公立醫療機構來看，重點關注醫院黨組織及班子成員全面從嚴治黨責任落實、“三重一大”決策制度執行情況等；嚴查通過虛假診療、虛構住院等方式騙取套取醫保基金，以及向科室及醫務人員下達創收指標，將薪酬與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤等違規行為。

在權力制約監督方面，健全內控機制，防范內外勾結、欺詐騙保；嚴查藥品采購、價格談判等過程中的利益輸送，斬斷權力尋租鏈條；關注支付方式改革等新業務風險等。

文中還提到，要促進醫保、衛健、公安、市場監管等部門信息共享與執法聯動；強化執紀問責，對因監管不力造成醫保基金重大損失的單位和個人嚴肅追責。

重慶市紀委監委第八監督檢查室主任方亮表示，醫保基金管理不是一家的事，只有跨部門跨層級合力監管，才能放大綜合治理效能。

具體包括：圍繞主管部門職責履行情況，通過對“一把手”、分管領導面對面約談、點對點提醒，壓緊壓實監管責任，推動將醫保基金合理使用情況納入公立醫療機構巡察、行風建設重要內容。

對于群眾反映強烈的重復檢查檢驗、違規收費等問題，督促加大自查自糾、飛行檢查力度，對涉及的違法犯罪行為從嚴懲處、通報曝光。

山東省平度市委常委，市紀委書記、監委主任倪芳貴也在文中提到，要構建聯動監督格局。建立由紀委監委牽頭協調，審計、財政、公安等部門共同參與的醫保基金監管聯動機制，形成“一案多查、齊抓共管、聯合懲戒”的共治格局。

大數據比對篩查

精準查找違紀違法問題

智能化監管在前文中被多次提到。

例如，調取醫保基金支付情況、資金退回和追回情況、涉及醫保基金領域的行政處罰案件臺賬等資料，對大數據進行分析比對，強化智能監督，著力查找違規違紀違法問題。

此外，推動醫療保障部門利用醫保基金監管平臺進行大數據比對，實現對診療行為、費用結算的全流程智能監控和風險實時預警，提升發現和打擊欺詐騙保等行為的精準度和及時性。

近日，國家醫保局發布《關于開展醫保經辦全流程智能審核試點工作的通知》，確定北京市、天津市、河北省、遼寧省、浙江省、湖南省、重慶市醫療保障局為試點單位，開展醫保經辦全業務流程智能審核試點工作。

國家醫保局此前已啟動了智能監管改革試點，共計覆蓋全國92個地區、試點定點醫藥機構359家，試點內容包括“兩庫”建設、事前提醒、事中審核、事后監管等多個目標。

近段時間，大數據工作逐漸在醫保監管的全鏈條實現應用。

河北在今年醫保飛檢提到，要強化數據篩查賦能，充分運用大數據篩查技術，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準度。

重慶大學附屬三峽醫院自主研發的數智監管平臺，打通醫療、醫藥、醫保、醫采、醫耗五大重點領域監管壁壘。從處方開立、藥品使用、耗材采購到醫保結算，實現全過程可溯、全環節可控。

從聚焦關鍵人物，到跨部門執法聯動，再到智能工具賦能，醫保監管的能效于近年全面躍升，醫保違法違規行為將從源頭上減少。

《關于開展醫保經辦全流程智能審核試點工作的通知》原文如下：

來 源 / 華醫網綜合

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