重磅新規！官方明確：基層醫院門診支付方式大改革，門診也要控費了！

導語

多地醫保大動作：門診也要控費了！

醫保控費正從住院延伸至門診。

又一省官宣：

將在全省基層醫院推行“按人頭付費”改革

11月28日，湖南省人民政府辦公廳發布了《湖南省基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點方案》（以下簡稱《方案》），《方案》提出，要開展按人頭付費的基層門診統籌綜合改革，提高門診保障水平。

圖源：湖南省人民政府網

據了解，目前這項改革已在全省37個縣市區試點推進，今后將在全省推行。

什么是“按人頭付費”？

先來看現在的付費方式：當前在社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院看病，是“按項目付費”，做一項檢查、開一種藥，醫保就按項目分別結算。

改成“按人頭付費”后，醫保部門會先算清片區簽約居民數，提前給醫院一筆“包年服務費”。醫院的核心任務，就是用好這筆錢，守護好簽約居民的健康。

這項改革遵循“總額預算、包干支付、結余留用、超支不補”原則。也就是說，醫保根據近3年門診醫療費用水平、診查費、醫保基金支出、門診人次數、參保人數以及增長預期等情況，確定固定金額用于醫院年度內門診診療的保障。如果醫院通過優化管理控制成本，結余部分醫院能自己留著改善設備、提升服務；如果超支，超出部分由醫院自行承擔。

這意味著，醫院將更加注重科學診療和合理用藥，傾向于提供必要、適宜的治療，從而減少不必要的檢查和用藥。改革看似作用于醫院，但最終目標是惠及老百姓。

上述改革直接關系到每個人的門診就醫體驗，引發普遍關注。不少人擔心“醫院會不會為省錢少開藥、少治療？”對此，醫保部門表示，政策實施的前提是保證醫療質量，醫保部門將加強監管，確保醫療機構是通過提升服務效率和健康管理來實現結余，不能犧牲必要的治療。

近年來，我國醫保從住院統籌進入“門診+住院”通道模式，醫保資金從住院向門診拓展。一種名為“按人頭付費”的支付模式正在廣東、天津、江蘇、山東、浙江等地試點，以應對門診費用快速增長的問題。

醫保門診支付改革來了！

事實上，門診控費并非湖南個例，全國多地已相繼出臺舉措，推動門診支付方式改革。

早在 2003 年，鎮江市、淮北市、安慶市等地就已嘗試 “總額預算下門診按人頭付費改革”，但受多重因素影響未能有效落地。2020 年，中央文件明確提出建立門診統籌制度，設置三年過渡期，并指明基層醫療服務可采用按人頭付費模式，各地由此開啟新階段的改革探索。

如今，這一改革已在全國多地多點開花。

作為門診支付改革的創新代表，廣東省于 8 月 6 日發布《關于建立健全門診醫保支付方式改革的通知》，明確自 2026 年 1 月 1 日起，全省推行普通門診按人頭付費改革、探索門診特定病種支付方式改革、完善村衛生站門診服務三項舉措。

目前，廣東已有東莞、珠海等 18 個市開展按人頭付費試點，為明年全面推行奠定堅實基礎。國家醫保局專家、清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏評價稱，“在門診醫保支付改革中，廣東省醫保邁出了創新的一步”。

除湖南、廣東外，其他地區也有動作。北京2024年試點按人頭付費，涵蓋糖尿病、高血壓等病種。浙江2019年全省推行醫保支付改革，門診探索與家庭醫生簽約結合，實行按人頭付費，目標是將醫保基金支出年增速控制在10%以內，基層和縣域就診率分別達到65%和90%以上。

各地門診醫保支付模式總結
圖源：中國醫療保險

業內人士認為，這一舉措或更利于醫保控費。以廣東為例，《通知》明確了“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強總額預算管理。值得注意的是，廣東2024年醫保統籌基金當期結余403.48億元，比上年減少291.34億元。

“對于門診和慢性病管理，按人頭打包付費是發展趨勢。”楊燕綏介紹。

對醫療機構和臨床行為有何影響？

近年來，醫保基金收支平衡總體緊張，控費舉措逐漸從住院延伸至門診。但國家醫保局DRG/DIP支付專家于保榮坦言，與住院可通過診斷分組精準管理不同，門診疾病種類繁雜、就醫靈活，控費難度更大。

“在當前以DRG/DIP為主的支付方式改革背景下，完善普通門診按人頭付費是一種進步。”醫改界醫院管理發展研究院院長、醫改領域資深專家魏子檸接受人民日報健康客戶端記者采訪時表示，這種支付方式的優勢在于能有效遏制過度醫療行為。

過去，醫保機構主要根據“具體醫療服務項目的數量”，如檢查次數、開藥劑量等來向醫療機構門診醫療支付費用。而門診按人頭付費，通常是指醫療保障部門，根據醫療服務機構在一定服務時間內（通常為1年），為簽約參保人所提供的門診服務總人次，經過考核后，按照一定補償標準，撥付給醫療服務機構的一種支付方式。

“以前個別醫院會靠‘多開藥、多做檢查’來增加收入，現在按人頭或病種給付固定費用，能促使醫療機構在門診環節盡量減少不必要的檢查、治療和開藥，更加注重門診服務的必要性與合理性。”魏子檸表示，這既節約了醫療資源，有利于患者健康，同時也能節省醫生和患者的時間成本，進一步提高醫療資源的有效利用。

不過，改革也存在潛在挑戰。“普通門診‘按人頭付費’改革后，要防范醫療機構因控制成本而推諉復雜病人的情況，因此醫保部門需加強考核與監管。”魏子檸說道。

上海創奇健康發展研究院執行院長、上海財經大學教授俞衛也指出，該模式存在兩類潛在問題：推諉復雜或者嚴重病情患者、醫療服務不足。

“解決該模式下可能出現的問題，關鍵在于醫保部門是否有完善的監管系統，以及醫療機構是否有相應的管理水平。”俞衛說。

值得注意的是，在醫療機構中，醫生的績效考核通常與門診量等數據密切相關。然而，在“門診按人頭付費”模式下，醫生的收入可能不再單純依賴于門診量的增加，而是與醫保基金的合理使用和成本控制掛鉤。

俞衛強調，在這種模式下，如何制定合理的制度，提高醫務人員節省醫保基金的積極性，促使他們通過提供更高效、更合理的醫療服務來控制成本，也是一個關鍵問題。

《湖南省基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點方案》原文如下：

為進一步鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，根據《中共湖南省委辦公廳湖南省人民政府辦公廳印發〈關于深化醫藥衛生體制改革提升人民健康水平總體方案〉的通知》（湘辦發〔2025〕14號）和《國家醫療保障局辦公室關于開展基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點工作的通知》（醫保辦函〔2025〕36號）要求，結合我省工作實際，制定本方案。

一、試點目標

堅持全民參保、精細管理、精準擴面、可持續籌資、高效服務、全社會參與，通過機制創新、政策協同，開展基本醫療保險參保長效機制創新綜合試點，形成參保管理服務新模式，實現全省常住人口基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）參保率穩定在95%以上，困難群眾應保盡保，促進基本醫保制度公平、可持續、高質量發展。

二、試點范圍

省內所有醫保統籌區。

三、主要任務

（一）探索“醫療+醫保+金融”信用參保就醫模式。健全以醫保繳費記錄、醫保基金使用記錄等為基礎的信用評價體系。金融機構依據信用評價結果，提供“信用參保”“信用支付”服務。探索構建保險機構參與的資金呆賬風險共擔機制。鼓勵慈善機構、紅十字會等對確有困難的參保人員給予資助幫扶。（省醫保局、省衛生健康委、湖南金融監管局、省民政廳、省紅十字會按職責分工負責）

（二）探索運用醫保錢包促進參保繳費機制。為全省參保群眾設置醫保錢包賬戶，醫保錢包可用于接收省內外近親屬醫保錢包余額轉賬，接收慈善組織、企業、個人等社會力量參保資助資金轉賬。（省醫保局負責）

（三）優化重點人群參保管理及服務模式。支持新生兒憑出生醫學證明參保。支持港澳臺胞憑居住證參保。試行新生兒出生當年度參保優惠政策。有條件的地方，可以整合資金來源，對確有需要的特殊群體參保資助辦法予以完善。支持工會對職工依法生育的未成年子女參加居民醫保的個人繳費部分予以報銷，鼓勵基層工會直接為其購買居民醫保。確保領取失業保險金人員，在失業后醫保斷繳至失業保險代繳醫保費期間的待遇銜接。探索政策范圍內生育醫療費用“零自付”。推動養老退休和醫保退休同步辦理。（省醫保局、省財政廳、省稅務局、省人力資源社會保障廳、省教育廳、省總工會按職責分工負責）

（四）推動部門數據共享和工作協同。省直相關部門按照職責，通過省大數據總樞紐依法向醫保部門共享自然人相關政務數據，并及時完善更新。構建“三醫聯動一張網”，實現醫療、醫保、醫藥等部門與醫療衛生機構、零售藥店、藥械生產和批發企業的數據聯通。醫保、稅務部門持續加強信息平臺的全面對接和系統功能優化。（省醫保局、省稅務局、省衛生健康委、省數據局、省政務服務和大數據中心等按職責分工負責）

（五）構建“一人一檔”全民參保數據庫應用體系。建設“一人一檔”參保數據庫，逐步實現一村（社區）一檔、一企一檔、一戶一檔、一校一檔，并按照數據共享要求，通過大數據總樞紐提供數據共享服務。推動居民參保信息和居民健康檔案數據融合歸集，并通過大數據、人工智能等技術運用，探索開展個性化健康管理服務。（省醫保局、省公安廳、省教育廳、省衛生健康委、省市場監管局、省人力資源社會保障廳、省民政廳、省農業農村廳、省殘聯按職責分工負責）

（六）強化參保動員宣傳。各市州人民政府組織推動參保動員宣傳工作。積極依托社會力量，培養各村（社區）負責人、網格員、志愿者等組成的宣傳隊伍。廣泛發動各級各部門、定點醫藥機構、金融機構、通訊公司等通過多種途徑和方式開展參保動員，大力宣傳醫保政策。組織協調廣播電視和網絡視聽媒體創新方式、拓展路徑，常態化開展“湘醫保·心服務”惠民舉措宣傳，講好醫保故事。廣泛宣傳“參保受益、不參受損”典型事例，用身邊人、身邊事開展宣傳動員。建立醫療服務與保障能力提升補助資金用于參保動員正向激勵機制，將參保動員成效評估指標納入資金分配因素。通過家庭醫生簽約服務費激勵等措施，鼓勵基層醫療機構參與參保宣傳動員工作。（省醫保局、省稅務局、省財政廳、省廣電局、湖南金融監管局，各市州人民政府按職責分工負責）

（七）創新社會力量參與參保動員合作方式。探索金融、慈善、商業保險等第三方參與的融合參保新機制，鼓勵社會力量將參保動員宣傳與自身業務或公益項目相結合。推動醫保部門與通訊服務、視頻服務、金融服務等企業開展“微獎勵”合作，以多種形式動員參保。探索通過慈善捐贈、打擊欺詐騙保追回基金等方式增加居民醫保基金收入。（省醫保局、省財政廳、省稅務局、省民政廳、省衛生健康委按職責分工負責）

（八）探索居民醫保分檔繳費機制。完善居民醫保籌資機制，推動繳費與城鄉居民人均可支配收入相匹配，試行差異化個人繳費標準。（省醫保局、省財政廳、省稅務局按職責分工負責）

（九）持續提升參保獲得感。建立醫保積分獎勵制度，創新醫保增值健康服務。開展按人頭付費的基層門診統籌綜合改革，提高門診保障水平。擴大基層醫療衛生機構常見病、慢性病藥品采購范圍。取消慢特病門診用藥先行自付和居民醫保高血壓糖尿病門診用藥醫保支付標準的規定（國家談判、集采藥品除外）。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委按職責分工負責）

（十）持續完善多層次保障體系。完善以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。強化商業保險與基本醫保有效銜接、錯位發展。做優做強“湖南醫惠保”，逐步擴大保障內容，穩步提升保障水平，推行定點醫療機構基本醫保、大病保險、“湖南醫惠保”、醫療救助同步結算。推進醫保報銷與職工醫療互助補助發放“一站式”結算。推動醫保結算信息與國家慈善醫療救助信息管理服務平臺有效銜接，促進慈善醫療救助項目智能匹配和資源優化。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、湖南金融監管局、省總工會、省民政廳按職責分工負責）

四、實施步驟

（一）實施階段（2025年12月31日前）。各級各部門按照試點任務安排，全面推進各項政策措施落實落地，持續跟蹤試點效果，總結成功經驗和做法。

（二）深化階段（2026年9月前）。吸取借鑒前期試點經驗，優化工作措施，持續推進試點工作走深走實。

五、工作要求

各市州、縣市區人民政府要加強組織領導，推進所屬行政區域內試點任務落實落地；省直各有關部門要明確專人負責推進試點工作，建立健全信息資源共享和工作聯動機制，按照任務分工壓實責任，確保試點工作取得實效。

來源 | 華醫網綜合整理

編輯 | 阿拉斯加寶

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