2026年，醫保如何積極適應人口發展戰略？全國醫保工作會議明確部署

2025年冬天北京的第一場瑞雪過后，12月13日，全國醫療保障工作會議在北京召開。在全國醫保系統總結“十四五”、謀劃“十五五”的關鍵時刻，此次會議提出“積極適應人口發展戰略”，直接響應和精準對接黨的二十屆四中全會及中央經濟工作會議。

積極適應現代化進程中的人口發展戰略

迄今為止，各國現代化過程中人口發展的共同特征之一，就是總和生育率（婦女終身生育孩子的平均數）逐步下降，進而導致人口自然增長相繼經歷減速、停滯和轉負的不同階段，在這個階段變化過程中，人口結構呈現出少子化和老齡化的特征。我國在2020年全面建成小康社會，轉向全面建設社會主義現代化國家新征程之際，人口發展也進入新階段，呈現出一系列趨勢性特征。

黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》與年底召開的中央經濟工作會議中，“積極適應人口發展戰略”被置于現代化建設全局中加以部署，為各項民生工作，包括醫療保障制度改革指明了方向。

在此頂層設計下，醫療保障制度被賦予了支撐人口發展戰略的關鍵使命，需要從兩端精準發力：

在“生”的起點上，提出“建設生育友好型社會”，其首要任務之一便是“完善落實生育保險和生育休假制度”，以切實降低家庭負擔，“努力穩定新出生人口規模”。

在“養”的保障上，則明確要求“推行長期護理保險制度”，并將其作為“推動老有所養”、健全失能老年人照護體系的核心舉措，以應對人口老齡化帶來的長期照護挑戰。

因此，全國醫療保障工作會議提出“積極適應人口發展戰略”，正是對中央這一系列重大部署的直接響應和具體落實。醫保從傳統的疾病治療保障，向服務“懷”（生育支持）與“護”（長期照護）兩端延伸，系統構建支撐人口高質量發展的全生命周期健康保障網。

“懷”有所保：生育保障的擴面、提質與增效

“十四五”期間，我國生育保險制度圍繞擴大覆蓋、提升待遇協同推進，構建了更為堅實有力的生育支持網絡。

1.制度覆蓋持續“擴面”，筑牢全民保障根基

保險制度的核心在于覆蓋。截至“十四五”末，全國生育保險參保人數已達2.55億人。這一數字的背后，是制度主動打破壁壘，將越來越多的靈活就業人員、新業態勞動者納入保障范圍的持續努力。

2.保障內涵顯著“提質”，切實減輕生育負擔

制度的溫度體現在待遇上。“十四五”期間，生育保障實現了從“保基本”到“促優生”的內涵深化，具體包括：

（1）輔助生殖“破冰”：全國所有省份均已將符合條件的輔助生殖技術項目納入醫保支付范圍。這項突破性政策，為數以百萬計的不孕不育家庭提供了關鍵的經濟支持，將“想生而不能生”的焦慮，轉化為可實現生育愿望的希望。

（2）分娩保障“兜底”：全國已有7個省份率先實現政策范圍內住院分娩醫療費用全額保障。在這些地區，參保職工在目錄內順產或剖宮產，可實現個人“零自付”，從根本上解除了分娩階段的核心經濟顧慮。

（3）津貼發放“直達”：近95%的統籌地區已實現生育津貼直接發放至參保人個人賬戶。這一流程再造，剔除了中間環節，確保了待遇足額、及時兌現。

“十四五”時期的生育保險，已初步搭建起一個覆蓋廣泛、待遇扎實的制度框架。站在“十四五”打下的堅實基礎上，根據全國醫療保障工作會議部署，2026年將圍繞五個核心維度精準發力，推動制度向更深層次、更廣覆蓋、更高水平邁進。

1.制度覆蓋：從“職業福利”邁向“全民權益”

會議明確要求“大力推動將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍”。這標志著制度理念的根本性轉變，生育保險正從一項依附于傳統雇傭關系的“職業福利”，加速轉變為一項面向所有勞動者的“基本社會權益”。

這一轉變背后，是制度功能的時代性拓展。生育保險設立之初，主要目標是配合計劃生育政策和保障女職工權益。如今，其核心功能已明確轉向“促進生育”，通過經濟支持降低生育成本。從“計劃控制”到“計劃支持”，雖目標有調整，但“計劃”二字所蘊含的“根據國情進行科學調控”的宏觀管理本質一脈相承。展望未來，一個更深層的議題已經浮現：在鞏固勞動者覆蓋的基礎上，能否探索將城鄉非就業人員（如全職家庭照料者）也納入某種形式的生育保障網絡？這將是實現真正意義上“生育友好型社會”必須面對的前瞻性課題。

2.保障水平：從“保基本”升級為“提質量”

提升保障的內涵與質量是2026年的工作重點，包括：

（1）前移保障關口：會議提出“根據醫保基金可承受能力，合理提升產前檢查醫療費用保障水平”。這意味著保障鏈條從住院分娩向前延伸至孕產全周期。地方已有成功探索，例如浙江省制定的“基本服務包”，將規范的產前檢查核心項目打包并提供較高水平的醫保支付，有效降低了孕早期的經濟負擔。

（2）攻堅核心費用：會議設定了明確目標：“力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人‘無自付’”。即在醫保目錄和政策范圍內，無論是順產還是剖宮產，產婦住院分娩的合規醫療費用個人無需支付。這旨在徹底解除群眾對分娩最大一筆直接醫療費用的擔憂。需要向公眾清晰解釋的是，此目標特指“政策范圍內”費用。如果產婦選擇入住特需病房（如單間），或自愿使用醫保目錄外的特需藥品、耗材，這部分費用仍需個人承擔。

（3）關注生育體驗與難題：會議要求“所有省份均要將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍”，讓更多產婦能無痛、有尊嚴地分娩。同時，持續“落實完善輔助生殖技術項目醫保支付管理”，為生育困難家庭提供更堅實的制度支持。

3.服務效能：從“便捷申領”進化到“無感兌現”

在服務層面，2026年將追求極致的效率與體驗，核心是“全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人”。這意味著“十四五”期間已覆蓋95%統籌區的便民做法，將在全國范圍內成為統一、標準的服務，讓待遇兌現如同“無感支付”，最大化保障參保人權益，提升政策獲得感。

“老”有所護：長期護理保險從“制度試點”到“全面守護”

如果說生育保險托舉的是生命的起點，那么長期護理保險守護的便是生命的尊嚴與晚年的安寧。面對人口老齡化的加速推進，建立覆蓋全民的長期護理保障網，已成為衡量社會文明程度的重要標尺。

“十四五”時期是我國長期護理保險制度從理念走向實踐的奠基期，取得了關鍵性進展：

1.覆蓋規模實現跨越：制度已覆蓋約3億參保人，累計為超過330萬名失能群眾提供了切實的護理服務與費用保障。

2.制度框架基本成型：以2024年7月國家層面印發建制文件為標志，長護險進入了規范化發展的快車道。隨后出臺的失能評估、機構管理、服務項目、人才培養等16項配套政策，共同構建起長護的政策體系，為制度全面推開奠定了堅實的四梁八柱。

基于已有基礎，2026年長期護理保險的工作重點將聚焦于“落地、提質、增效”，構建一個更加成熟、定型的制度。

1.加快制度全面落地：核心任務是推動制度在全國范圍內從“有”到“優”，會議要求各地加快制定符合本地實際的建制方案。

2.完善運行與監管機制：會議強調要“健全與長護險特點相適應的支付機制和監管政策措施”。即，需要建立一套科學、精細的支付標準，以匹配長期護理服務周期長、個性化強的特點，同時構筑嚴密的基金安全與服務質量監管網，確保每一分錢都用在刀刃上，每一項服務都規范可靠。

3.優化多元服務供給：滿足多樣化、多層次的護理需求是根本目的。為此，會議明確：（1）支持基層供給：“支持引導基層醫療機構等提供長期護理服務”，推動服務資源下沉社區和家庭，讓失能老人能夠就近就便獲得照護。（2）鼓勵市場補充：“鼓勵商保機構開發商業長期護理保險產品”。這旨在構建“基本保險保基礎、商業保險提層次”的多層次保障體系，讓有更高支付能力和護理需求的家庭擁有更多選擇。

從“懷”的起點到“護”的終點，全國醫療保障工作會議的系列部署，清晰地勾勒出醫保體系積極適應人口發展戰略、構建全生命周期健康保障網的改革路徑。生育保險與長期護理保險，如同支撐民生幸福天平的兩端，一端通過減輕生育負擔來增進民生福祉、穩定發展預期，另一端通過保障失能照護來守護生命尊嚴、彰顯社會文明。

作者 | 舒笙

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 徐冰冰 張雯卿

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