明年醫(yī)保工作劃定八大重點(diǎn)：力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)生娃基本“不花錢”

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩近日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開(kāi)，總結(jié)“十四五”時(shí)期醫(yī)保工作，并部署2026年工作。

會(huì)議明確2026年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)八大重點(diǎn)工作，包括鞏固全民參保成果，完善基本醫(yī)療保障制度；支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系；加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，守牢醫(yī)保基金安全底線等。

筑牢民生保障核心支撐

在2026年重點(diǎn)工作中，“明年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)生娃基本不花錢”備受社會(huì)關(guān)注。

為積極適應(yīng)人口發(fā)展戰(zhàn)略，各級(jí)醫(yī)保部門2026年將推動(dòng)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。合理提升產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用保障水平，力爭(zhēng)全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個(gè)人“無(wú)自付”。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目按程序納入基金支付范圍。全面實(shí)現(xiàn)生育津貼按程序直接發(fā)放給參保人。

目前，吉林、江蘇、山東等7個(gè)省份已率先實(shí)現(xiàn)生娃基本不花錢。另外，95%的統(tǒng)籌區(qū)將生育津貼直接發(fā)放給參保人，31個(gè)省（區(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將符合條件的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保。

“為實(shí)現(xiàn)‘明年全國(guó)生娃基本不花錢’的目標(biāo)，還需從多方面持續(xù)發(fā)力。首先，要全面梳理分娩全鏈條收費(fèi)項(xiàng)目，確保必要的分娩醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，需在全國(guó)范圍內(nèi)完成項(xiàng)目清單梳理與規(guī)范。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林指出。

金春林向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，其次，還要明確支付責(zé)任劃分，比如居民醫(yī)保參保人由居民醫(yī)保基金支付，職工醫(yī)保參保人由職工醫(yī)保基金支付。從實(shí)際情況來(lái)看，部分地區(qū)相關(guān)參保人群規(guī)模較小，醫(yī)保基金整體承受能力較強(qiáng)，預(yù)計(jì)不會(huì)造成顯著資金壓力，可行性較高。

與人口發(fā)展戰(zhàn)略調(diào)整相關(guān)的重點(diǎn)任務(wù)還包括，推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展。目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋約3億參保人，累計(jì)惠及超330萬(wàn)名失能群眾。2026年，各級(jí)醫(yī)保部門將全面推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)服務(wù)供給。鼓勵(lì)商保機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

值得一提的是，在醫(yī)保改革加速之后，提高統(tǒng)籌層次是整體改革不可或缺的一部分，這將加強(qiáng)籌資和控費(fèi)的能力。日前，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議部署推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌工作，此次全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議也提出，穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，提升基金管理能力。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，由于“十四五”期間已經(jīng)完成了醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌，后續(xù)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌被重點(diǎn)推進(jìn)也就順理成章。省級(jí)調(diào)劑基金一般是地級(jí)市當(dāng)?shù)鼗I資額的1%-5%之間，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金平穩(wěn)發(fā)展的影響有限，但卻能填補(bǔ)省內(nèi)籌資能力較差地區(qū)的不足，也降低了中央和省級(jí)財(cái)政原先對(duì)這些地區(qū)補(bǔ)貼的壓力。不過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌并不是在籌資能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何縮小差距。

當(dāng)前，北京、上海、天津、重慶、海南5個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)收統(tǒng)支，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。“總體來(lái)看，隨著省級(jí)統(tǒng)籌的推開(kāi)，醫(yī)保籌資的改革將先行，省級(jí)待遇一體化也將逐步推開(kāi)，但由于各地市籌資水平差異過(guò)大，各地待遇的一體化將不會(huì)是一刀切式的發(fā)展。不過(guò)省級(jí)統(tǒng)籌將大幅強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲客能力，醫(yī)保監(jiān)管則將進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，最終推動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步變革。”趙衡說(shuō)。

提升基金運(yùn)行使用效能

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其規(guī)范合理使用關(guān)系著廣大參保群眾的切身利益。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門持續(xù)打擊欺詐騙保行為。

“十四五”期間，醫(yī)保系統(tǒng)全面開(kāi)展“四不兩直”飛行檢查，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有省份全覆蓋。5年來(lái)共追回醫(yī)保資金約1200億元。創(chuàng)新開(kāi)展藥品追溯碼采集和監(jiān)管應(yīng)用，累計(jì)歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過(guò)倒賣“回流藥”騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為。

據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者初步統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局先后通報(bào)兩期18起應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥專項(xiàng)行動(dòng)典型案例、兩期10起騙取生育保險(xiǎn)基金典型案例、四期28起個(gè)人騙取醫(yī)保基金典型案例，揭示多種騙保行為。

上海德禾翰通律師事務(wù)所律師張曉欣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，從國(guó)家醫(yī)保局曝光的相關(guān)典型案例看，欺詐騙保行為具有顯著特點(diǎn)。以生育保險(xiǎn)領(lǐng)域?yàn)槔紫龋`法違規(guī)行為具有普遍的共性，多表現(xiàn)為虛構(gòu)參保信息、勞動(dòng)關(guān)系等；同時(shí)入罪趨勢(shì)愈發(fā)明顯，彰顯相關(guān)部門嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的強(qiáng)硬和高壓態(tài)度。

“此外，案件線索來(lái)源也更趨多樣化，舉報(bào)投訴、大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等均為有效發(fā)現(xiàn)途徑。”張曉欣表示，隨著監(jiān)管深化，相關(guān)騙保行為將進(jìn)一步被遏制。

2026年，各級(jí)醫(yī)保部門將守牢醫(yī)保基金安全底線。持續(xù)加大飛行檢查力度，實(shí)現(xiàn)全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)及各類基金使用主體全覆蓋，對(duì)患者自費(fèi)率畸高且排名全國(guó)前列的統(tǒng)籌地區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“點(diǎn)穴式”飛行檢查。對(duì)倒賣“回流藥”等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為零容忍，堅(jiān)決從嚴(yán)處罰。

與此同時(shí)，各級(jí)醫(yī)保部門也將進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保支付結(jié)算機(jī)制。2026年，國(guó)家醫(yī)保局將發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案。全面完成40批立項(xiàng)指南編制工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目全國(guó)基本統(tǒng)一。加大醫(yī)保基金預(yù)付力度，全面推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，探索按季度清算。

其中在季度清算方面已有最新消息，12月15日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃，工作目標(biāo)為，自2028年起，實(shí)現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫(yī)保基金撥付的3%左右，推進(jìn)季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵(lì)有條件的地方，探索將大病保險(xiǎn)資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費(fèi)用清算周期。

釋放醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展動(dòng)能

在健康中國(guó)戰(zhàn)略深入推進(jìn)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新升級(jí)需求日益迫切的背景下，醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買正成為撬動(dòng)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵力量。醫(yī)保領(lǐng)域一系列改革舉措正持續(xù)為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新注入持久動(dòng)力。

作為醫(yī)藥領(lǐng)域供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要抓手，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)已實(shí)現(xiàn)常態(tài)化、制度化推進(jìn)，成為規(guī)范市場(chǎng)秩序、引導(dǎo)產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的年度焦點(diǎn)。11月7日，第十一批集采結(jié)果正式公布，共納入55種藥品，覆蓋抗感染、抗過(guò)敏、抗腫瘤等領(lǐng)域常用藥品，總體實(shí)現(xiàn)了“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、反內(nèi)卷、防圍標(biāo)”預(yù)期目標(biāo)。

中成藥集采也在穩(wěn)步推進(jìn)。在上述第十一批化藥集采順利收官后，第四批中成藥集采開(kāi)始啟動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量，共涉及28個(gè)采購(gòu)組、90個(gè)產(chǎn)品，涉及銀丹心腦通軟膠囊、銀杏內(nèi)酯注射液等多個(gè)獨(dú)家品種；健胃消食片、強(qiáng)力枇杷露（煉蜜）等多個(gè)非處方藥（OTC）品種。

2026年，國(guó)家醫(yī)保局將開(kāi)展新批次國(guó)家組織藥品集采和高值醫(yī)用耗材集采。繼續(xù)推進(jìn)中成藥、中藥飲片全國(guó)聯(lián)盟采購(gòu)。基本實(shí)現(xiàn)國(guó)家組織集采中選藥品耗材直接結(jié)算并積極穩(wěn)妥地?cái)U(kuò)大至其他產(chǎn)品，提高企業(yè)回款效率。此外，發(fā)揮好中國(guó)藥品價(jià)格登記系統(tǒng)多元價(jià)格發(fā)現(xiàn)功能，助力中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”。

在醫(yī)保準(zhǔn)入方面，目前大約80%的創(chuàng)新藥上市后兩年內(nèi)可以納入醫(yī)保目錄。12月7日，國(guó)家醫(yī)保局披露，2025年國(guó)家醫(yī)保目錄新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥。與往年不同，今年同步發(fā)布了首個(gè)商保創(chuàng)新藥目錄，包含18家企業(yè)的19款創(chuàng)新藥，重點(diǎn)納入了創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的藥物。

趙衡向記者指出，從醫(yī)保局公布的第一版商保藥品目錄來(lái)看，體現(xiàn)了幾個(gè)基本的原則：目錄規(guī)模小、與醫(yī)保不重疊、價(jià)格降幅小。從治療方案的選擇來(lái)看，此次納入的產(chǎn)品大部分是在二線和三線治療之后的藥品，突出體現(xiàn)了商保目錄以保災(zāi)難性疾病的后期高昂治療的保障為主，這也意味著商保目錄的政策定位是在現(xiàn)有醫(yī)保保障補(bǔ)充之上提供保障，而不是在醫(yī)保已有保障之內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單的疊加。

“商保藥品目錄只是政策探索的一小步，短期對(duì)藥企的推動(dòng)有限。但隨著政策的推出，下一步的關(guān)鍵在如何提高商保對(duì)藥品的實(shí)際支付規(guī)模，其中可選擇的路徑有多條，未來(lái)將如何推進(jìn)仍需市場(chǎng)和監(jiān)管的持續(xù)互動(dòng)。”趙衡說(shuō)。

數(shù)字化、智能化是提升醫(yī)保治理效能、保障各項(xiàng)政策落地見(jiàn)效的重要支撐。2026年，國(guó)家醫(yī)保局將積極推動(dòng)醫(yī)保科學(xué)化，加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺(tái)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)等廣泛參與推動(dòng)醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持有意愿的地方開(kāi)展相關(guān)場(chǎng)景驗(yàn)證比賽。

這場(chǎng)深水區(qū)的改革，正讓醫(yī)保紅利更普惠、基金運(yùn)行更穩(wěn)健、產(chǎn)業(yè)發(fā)展更具活力，進(jìn)一步助推群眾健康與行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。