中國保險行業(yè)十四五大盤點⑧丨從人保健康看2.5萬億自費缺口的新解法

在“十四五”收官、“十五五”開局之際，「今日保」推出《中國保險行業(yè)十四五大盤點》系列企劃，旨在通過展現(xiàn)與剖析保險行業(yè)在“十四五”期間戰(zhàn)略引領、產(chǎn)品創(chuàng)新、高質量發(fā)展方面的標桿企業(yè)，為行業(yè)在“十五五”階段的轉型升級提供清晰的案例參考。

在基本醫(yī)保面臨資金壓力、人口老齡化加速、慢病負擔持續(xù)加重的當下，商業(yè)健康險承擔起“補位”職責——對醫(yī)保無法覆蓋的高端醫(yī)療需求、服務延伸、健康管理等提供補充保障。從政策層面看，2024年出臺的“國十條3.0”明確提出“提升健康保險服務保障水平”。此外，透過《關于推動健康保險高質量發(fā)展的指導意見》等文件可以看到，在“健康保障體系建設”和“商業(yè)健康保險在國家健康保障體系中的重要作用”方面也對行業(yè)提出諸多期待。

如此，與“十四五”時期相比，“十五五”時期的商業(yè)健康險的角色已經(jīng)從補充保障，過渡為制度性支撐的一環(huán)。

從人身險行業(yè)整體發(fā)展與健康險市場態(tài)勢來看，在“十三五”“十四五”期間，商業(yè)健康險雖然在此間實現(xiàn)了快速增長，然而這一兩年來，健康險市場增速放緩，產(chǎn)品同質化、結構轉型瓶頸顯現(xiàn)。

一組數(shù)據(jù)便是佐證：2025年前9月商業(yè)健康險保費收入約8427億元，同比增長僅約2.44%。

再看對比。

《2024 年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2024年我國衛(wèi)生總費用已達9.08萬億元，但同期商業(yè)健康險的賠付支出僅為4052億元，固然較十年前翻了七倍，但在全國衛(wèi)生總費用中的占比仍只有4.5%左右；個人自費支出仍超2.5萬億元，占比約27%。

這意味著，盡管基本醫(yī)保已實現(xiàn)全民覆蓋，但在這樣大的的個人自費缺口面前，商業(yè)保險的支付作用依然微乎其微。

在這種背景下，無論是在戰(zhàn)略選擇、產(chǎn)品創(chuàng)新、服務模式，行業(yè)都亟需優(yōu)秀經(jīng)營案例來提供示范路徑。

而身為專業(yè)健康險公司的人保健康，無疑是行業(yè)中值得關注和研究的案例。

“十四五”期間，公司保費收入、新業(yè)務價值穩(wěn)健增長，凈利潤明顯改善，主要經(jīng)營指標展現(xiàn)出良好態(tài)勢。

2024年年報數(shù)據(jù)顯示，公司全年實現(xiàn)凈利潤57.30億元，新業(yè)務價值達65.13億元，可比口徑下同比增長143.6%。

今年第三季度償付能力報告摘要數(shù)據(jù)顯示，人保健康前三季度實現(xiàn)保費收入506.02億元，同比+15.10%，較前值提升4.61個百分點，遠超健康險行業(yè)整體增速。

事實上，之所以看人保健康，更因為當下的行業(yè)環(huán)境太需要信心了。原因無他，健康險行業(yè)保費增速連續(xù)三年徘徊在萬億關口之前，距離兩萬億的目標，更是差了許多。這也使得，一些悲觀的觀點始終飄蕩在行業(yè)之中。

但實際上，在增速放緩的表象下，結構性的生機正在萌發(fā)。

2024年，醫(yī)療險的占比超過了重疾險，成為健康險市場保費的最大貢獻方，且依然保持著雙位數(shù)的增長。這意味著，依舊有一些產(chǎn)品，是符合當下老百姓實際需求的。

這意味著，市場，還在。

故而，站在“十五五”即將開啟、“國十條3.0”加速推進的節(jié)點，回顧人保健康這家憑借“好醫(yī)保”等產(chǎn)品成長起來的專業(yè)健康險公司，對理解行業(yè)的明天大有裨益。

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-Insurance Today-

健康險最首要的就是產(chǎn)品

產(chǎn)品就是要解決問題

這需要一整套產(chǎn)品體系

對于保險行業(yè)而言，產(chǎn)品無疑是第一生產(chǎn)力。回看歷史，每一輪行業(yè)的大發(fā)展，幾乎都是由現(xiàn)象級產(chǎn)品打響第一槍的。十年前是百萬醫(yī)療險，后來是各類重疾險的持續(xù)迭代。

但也正是因為對爆款的迷戀，在網(wǎng)紅思維的裹挾下，太多的產(chǎn)品朝著同一個方向“卷”，拼地板價、拼噱頭…但卷到最后，經(jīng)營成果卻往往難以沉淀。而且，這種快速的同質化，往往又會成為制約行業(yè)進一步發(fā)展的天花板。

那，產(chǎn)品到底是什么？其實就是保險公司針對客戶具體痛點，給出的解決方案。

故而，對于保險公司來說，與其糾結在產(chǎn)品上怎么卷，不如先想想服務誰，要解決誰的痛點。

再一個就是，以我國人口之巨，需求也是多種多樣的，每一種看似小眾的需求，在龐大的人口基數(shù)下，也是極大的。

故而，就不可能靠一款產(chǎn)品打天下。建立產(chǎn)品體系，才是產(chǎn)品這一生產(chǎn)力最為根本的點。

而產(chǎn)品體系，其實也就是針對客戶風險的管理體系。人保健康構建了一套覆蓋從普惠入門、到中端改善、再到長期照護這些主流保障需求的客戶風險管理體系。

首先是把普惠業(yè)務做實，解決有保障這一基本需求。

普惠業(yè)務，不光是把價格做低，更看重保障能不能長久。以“好醫(yī)保”系列為例，這個產(chǎn)品主要解決了當時健康險市場的兩個需求難題：一個是續(xù)保不穩(wěn)定，一個是老人小孩保不上。

在續(xù)保方面，人保健康“好醫(yī)保”從最早的保證續(xù)保6年、20年，升級到2024年的“旗艦版”，實現(xiàn)了癌癥及心血管疾病終身保證續(xù)保。

在覆蓋面上，通過不同版本解決“一老一少”的準入難題：針對少兒，不只報銷醫(yī)療費，還加強了特定重疾和特藥的保障；針對中老年人，把投保年齡上限提了上去，讓以前因為年齡大被拒之門外的人群也能買。

這種全家都能買的布局，讓商業(yè)健康險真正成了家庭的必備保障。

其次是把中端業(yè)務做寬，解決“生了病也能買”和“看病不排隊”的問題。

在幾百塊的普惠醫(yī)療和昂貴的高端醫(yī)療之間，有一大批人的需求沒被滿足：有的因為生過病買不了保險，有的想去公立醫(yī)院特需部看病不想排隊。

人保健康的“人人保”稅優(yōu)醫(yī)療險，就是為了解決這個空檔。這個產(chǎn)品最大的創(chuàng)新是分層承保：設計了健康體、次標體、既往癥三套方案，打破了行業(yè)里“有既往癥就拒保”的慣例。

哪怕是已經(jīng)生病的人，也能獲得專屬的報銷額度，突破了彼時普惠型產(chǎn)品額保障邊界。同時，這個產(chǎn)品能報銷公立醫(yī)院特需部的費用，還支持個稅抵扣。這不僅升級了產(chǎn)品，更是讓身體不夠健康的人群，第一次有機會通過商業(yè)保險用上更好的醫(yī)療資源。

最后還需要建立一套長期照護的保障體系，這也是長壽時代帶病生存現(xiàn)實下的又一極為普遍的需求。

人保健康通過“溫暖守護”等產(chǎn)品，整合術后上門護理、居家康復等專業(yè)護理資源，將保障從就醫(yī)場景進一步延展到后續(xù)的康復環(huán)節(jié)。

至此，人保健康的產(chǎn)品邏輯就非常清晰了。

用“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品兜住最基礎的醫(yī)療費用，解決“看病”問題；再通過“人人保”等中端產(chǎn)品解決“看好病”以及帶病體投保的難題；最后用長期護理險去托底長壽時代普遍將面臨的院后康復需求。

從普惠入門，到中端改善，再到長期照護，這三者環(huán)環(huán)相扣。這就是需求端最大的三個方面，幾乎覆蓋了當下主流人群的健康風險版圖。

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-Insurance Today-

經(jīng)營好一家專業(yè)健康險公司

還需要具備三大能力

制度理解力、風險經(jīng)營力、生態(tài)協(xié)同力

在產(chǎn)品之上，一家專業(yè)健康險公司最核心的壁壘是什么？是專業(yè)經(jīng)營能力。

健康險與壽險不同，具有高頻、風險復雜的特征。靠單個產(chǎn)品的爆發(fā)，或許能撐起一時的保費，但撐不起一個可持續(xù)的體系。專業(yè)經(jīng)營需要三種核心能力：制度理解力、風險經(jīng)營力、生態(tài)協(xié)同力。

先看制度理解力。

對于商業(yè)健康險而言，放在任何國家，都是建立在基本醫(yī)保之上的。只有徹底讀懂了醫(yī)保保什么、不保什么，才能精準地知道商保應該補哪里。是故，讀懂醫(yī)保，才能做好商保。

2009年，人保健康推出“湛江模式”，通過商業(yè)保險參與醫(yī)保經(jīng)辦，介入醫(yī)療服務的全流程管控。后來在青島等地探索的長護險模式，更是深入到了失能評估、護理機構管理等核心環(huán)節(jié)。

在讀懂制度的基礎上，人保健康更進一步，嘗試用技術手段優(yōu)化制度運行的效率。

典型者，就是人保健康的“寶雞模式”。在陜西寶雞承辦門診慢特病項目十余年中，通過“政府+商保+科技+健管”的深度融合，實現(xiàn)了慢病患者“在線申報、在線審核、在線認定、在線問診、購藥一站式結算”的全流程閉環(huán)。

這一模式將慢病資質申報審核時長從平均120天縮短至2小時以內(nèi)，慢病基金規(guī)模也從啟動之初的1850萬元增長至2024年的3.73億元 ，真正做到了讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。

這種“經(jīng)辦”經(jīng)驗無疑是極為寶貴的，通過承辦大病保險、長期護理保險等政策性業(yè)務，人保健康也對客戶真正的痛點更清楚。基于這一經(jīng)辦的“制度直覺”，也讓期在設計“好醫(yī)保”“人人保”等產(chǎn)品時，能精準切中醫(yī)保“斷層”，把保障做實。

事實上，也正是憑借長期承辦大病保險等政策性業(yè)務積累的實戰(zhàn)經(jīng)驗，進一步強化了人保健康的風險經(jīng)營力。

一方面，這種經(jīng)驗轉化為實打實的數(shù)據(jù)能力，筑牢了商業(yè)險的風控防線。

比如，在人人保等產(chǎn)品后臺構建了一套平衡效率與規(guī)則的智能風控系統(tǒng)。不僅支撐了互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務的高頻理賠及部分案件的秒級結案，更利用醫(yī)保數(shù)據(jù)模型對異常費用和不合理數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)化識別與預警，在大幅提升理賠速度的同時構筑起控制賠付成本的數(shù)字化防線。

在支付端，人保健康大力推進“一站式”結算，2024年商保理賠直接結算金額達3.55億元，一站式理賠服務量達412萬件次，有效提升了客戶的理賠體驗。

另一方面，在數(shù)據(jù)防線之外，人保健康還主動介入治療與康復環(huán)節(jié)，嘗試通過專業(yè)醫(yī)療服務降低健康風險。

比如，針對復雜重疾，引入MDT多學科會診提供第二診療意見，借由專家聯(lián)合診療優(yōu)化治療方案并減少不必要的治療試錯成本；針對術后患者提供的上門護理，旨在通過專業(yè)傷口護理與康復指導降低感染風險及二次入院概率；面向慢病人群則配置家庭醫(yī)生進行日常健康指標監(jiān)測，輔助客戶做好慢病管理與干預。

但是，對于保險公司來說，醫(yī)療資源太分散也太專業(yè)，要想給到客戶真正的專業(yè)醫(yī)療服務，就必須得有一個覆蓋廣泛的醫(yī)療健康生態(tài)圈。這就是專業(yè)健康險公司經(jīng)營所需要的第三大能力：生態(tài)協(xié)同力。

一般來說，這一生態(tài)協(xié)同力，要么靠既有的資源稟賦，要么靠自身的專業(yè)能力。在資源稟賦方面，人保健康依托中國人保品牌優(yōu)勢，連接數(shù)千家公立醫(yī)院和數(shù)萬家藥店，充分調動集團內(nèi)外資源。

同時，公司還成立專業(yè)健康管理子公司，力求建設覆蓋全國的自有醫(yī)療健康服務網(wǎng)絡，同時升級優(yōu)化集團統(tǒng)一健康管理平臺，逐步打造人保自有特色醫(yī)療、康復護理、慢病管理、藥品供給等服務供應能力，完善客戶健康干預、體檢就醫(yī)等全流程服務。

至此，若縱觀全局，會發(fā)現(xiàn)這三種能力早已環(huán)環(huán)相扣，形成了一個互為支撐的經(jīng)營閉環(huán)：制度理解力決定方向，風險經(jīng)營力決定質量，生態(tài)協(xié)同力決定深度。這樣一來，對于險企而言，便既能在政策調整中找到確定性，也能在行業(yè)發(fā)展的波動中保持韌性。

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-Insurance Today-

更長遠的看商業(yè)健康險和險企

決定其商業(yè)價值的一定是社會價值

這是一個行業(yè)有沒有價值的關鍵

如果說上述三大能力是險企生存的硬功夫，那么對行業(yè)本質的認知，則是決定能走多遠的軟實力。

對于健康險這一行業(yè)而言，面對的是人民群眾的健康，這決定了其本身經(jīng)營邏輯無法像普通商品那樣簡單直接。再加之在醫(yī)保基金承壓、老齡化浪潮加速的當下，既要努力補上醫(yī)保空缺、滿足客戶需求，且還要基于自身既有的發(fā)展層次實現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展…如果商業(yè)健康險還僅僅盯著銷售邏輯，比如如何篩選優(yōu)質客戶，那這條路大概率會越走越窄。

故而，健康險的經(jīng)營邏輯，在前述三大硬核能力背后，更需源于對行業(yè)本質的深刻認知。

事實上，對于健康險而言，無論是醫(yī)保改革的需要，還是客戶的需求，亦或是自身發(fā)展的訴求，內(nèi)在的邏輯共性，都是一樣的：在國家龐大而復雜的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)保險到底能扮演什么不可替代的角色？

一言以蔽之，商業(yè)健康險，或者說整個醫(yī)療健康保障領域，天然暗含社會管理功能。

這就是為什么“要想有商業(yè)價值，必先證明社會價值”這一觀點在健康險市場愈發(fā)被認可的原因。

再看到開篇提到的兩萬多億近三萬億自費這一就醫(yī)現(xiàn)狀，填補這個缺口，就是商保最大的商業(yè)邏輯和社會價值所在。

是故，商業(yè)健康險必須主動走進公共保障體系，從而兼具醫(yī)保和商保兩個角度。為此，從大病保險的經(jīng)辦，到惠民保的落地，再到長期護理險的試點，人保健康承接了大量的民生業(yè)務，大病保險項目覆蓋近7000萬人，參與的長護險項目服務數(shù)千萬人口。

這種“社會價值優(yōu)先”的策略，不僅體現(xiàn)在大病醫(yī)保這種“大基建”上，更滲透到了具體的民生痛點中。

例如在安徽六安等地創(chuàng)新的民政特困供養(yǎng)人員護理模式，將過去簡單的資金救助改為提供“護理服務+護理補貼+質量監(jiān)管”的三位一體服務，有效解決了“五保戶”住院無人照料的痛點。目前該模式已覆蓋安徽省8個地市、35個縣區(qū)，為11.2萬名參保人提供了約24萬天的住院護理服務。

針對新市民群體，以上海實施的“新市民健康促進計劃”為例，專門針對快遞小哥高負荷、戶外工作的職業(yè)特點，增加了猝死、防暑降溫等特色服務，目前該計劃已覆蓋近1萬個網(wǎng)點，超過28萬名快遞小哥加入了這項服務。

如此一來，公司不僅在G端、B端、C端積累了口碑，同時也積累了最為真實醫(yī)療數(shù)據(jù)，更重要的是，也更懂人民群眾的保障需求。

而這一對普惠需求的深刻洞察，也就體現(xiàn)在了前文所提到的“好醫(yī)保”“人人保”等產(chǎn)品的創(chuàng)新與設計之中。

從更長遠的角度看，這種以社會價值驅動商業(yè)價值的路徑，也正是健康險行業(yè)走向成熟的標志。未來，誰能在醫(yī)保共建、民生服務、健康管理等領域跑通模式，誰能在醫(yī)保協(xié)同、民生保障、健康管理之間找到穩(wěn)定的平衡點，至關重要。

后記

商業(yè)健康險的最大確定性

商業(yè)健康險的發(fā)展和未來，想必行業(yè)中無人不看好。但當下這一階段性的市場調整，也確實讓人感到苦楚：后天是好的，但如何度過明天？

也正是這樣的疑問，讓本應充滿確定性的商業(yè)健康險，多了一些不確定的情緒。

回望中國商業(yè)健康險發(fā)展，行業(yè)走過起步發(fā)展、專業(yè)化探索、社商融合、多層次保障四個階段。在這個漫長的探索期里，對商業(yè)健康險的價值，行業(yè)有著太多次的追問。

對于這一問題，透過人保健康二十年的實踐，或許能得出一二答案：商業(yè)健康險的生命力，在于對國家戰(zhàn)略的深度融入，源于對民生健康需求的洞察。

從湛江模式的破冰，到好醫(yī)保的普惠擴面，再到如今智能理算工場對運營效率的重塑，人保健康走的每一步，無不嘗試在“人民所需”與“商保所能”之間找到最大公約數(shù)。

正如開篇所強調的那樣，2024年人保健康已成為集團高質量發(fā)展的又一新動力。

這或許就是一家專業(yè)健康險公司在當前這樣一個商保發(fā)展關鍵時期，為行業(yè)所帶來的發(fā)展信心。

而堅守人民性，就是商業(yè)健康險最大的確定性。