天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
——《死亡病例討論制度》監測指標（指標19-22）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《死亡病例討論制度》監測指標（指標19、20、21、22）操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
1.指標19 死亡病例討論5日完成率：患者死亡5個工作日內完成死亡病例討論的病例數量占同期死亡病例總數量的比例。
2.指標20 醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值：醫務部門組織進行死亡病例討論的病例數量與同期發生醫療糾紛的死亡病例數量的比值。
3.指標21 科主任主持死亡病例討論率：死亡病例討論由科主任主持的病例數量占同期死亡病例總數量的比例。
4.指標22 死亡患者病案上傳率：按要求完整上傳本機構死亡患者病案的數量占同期應上傳死亡患者病案總數量的比例。
【計算方法】
1.指標19 死亡病例討論5日完成率
=（患者死亡5個工作日內完成死亡病例討論的病例數量/同期死亡病例總數量）×100%
2.指標20 醫務部門組織討論的死亡病例與發生糾紛的死亡病例比值
=（醫務部門組織進行死亡病例討論的病例數量/同期發生醫療糾紛的死亡病例數量）×100%
3.指標21 科主任主持死亡病例討論率
=（死亡病例討論由科主任主持的病例數量/同期死亡病例總數量）×100%
4.指標22 死亡患者病案上傳率
=（按要求完整上傳本機構死亡患者病案的數量/同期應上傳死亡患者病案總數量）×100%
【指標說明】
1.時間界定：5個工作日指自死亡時間次日起計算，不含法定節假日及周末。如遇節假日順延至下一工作日截止。
2.討論完成標準：需同時滿足以下條件：
在時限內召開死亡病例討論會議；
死亡討論結果記入病歷；
討論結果明確，包括討論時間、地點、主持人、死亡診斷、死亡原因等；
主持人及參與討論醫師簽名齊全。
3.納入范圍：門、急診區域內已有醫務人員接診后發生死亡的患者或在住院期間發生死亡的患者。
4.若統計周期發生醫療糾紛的死亡病例數量為0，指標20當期不計算，標注為“無糾紛死亡病例”；若存在糾紛死亡病例但醫務部門未組織討論，指標值計為0%。
5.應上傳死亡患者病案是指根據醫院質量監測系統（HQMS）每月反饋各醫療機構須上傳的死亡患者病案清單中的所有病案信息。
【指標意義】
指標19-21反映死亡病例討論制度落實和管理情況。指標22反映開展死亡病案上報工作的落實和管理情況。
通過監測該指標，督促科主任履行醫療質量安全第一責任人職責及醫務部門醫療質量安全監管職責。
反映醫療機構對死亡病例的及時復盤、總結與質量改進情況。排查醫療隱患，防范類似不良事件/醫療糾紛再次發生，促進醫療質量的持續改進，提升整體醫療服務質量和患者安全保障水平。
【關聯制度】
《死亡病例討論制度》（監測標的）《圍手術期死亡病例討論制度》《疑難病例討論制度》《急危重患者搶救制度》《會診制度》《病歷管理制度》
【數據來源】
1.患者死亡5個工作日內完成死亡病例討論的病例數量
（1）來源：HIS、EMR；死亡病例討論記錄本、醫療糾紛登記表。
（2）系統關鍵字段：患者ID（門診號/住院號）、主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、科室名稱、醫囑單（告病重/告病危）、病重（病危）通知書、搶救記錄、病重（病危）患者護理記錄、死亡記錄、死亡病例討論結果。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
