天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標二十五、麻醉醫師手術時間重合率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《手術安全核查制度》監測指標“指標二十五、麻醉醫師手術時間重合率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數占同期住院患者手術總例數的比例。
【計算方法】
麻醉醫師手術時間重合率=
（同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數/同期住院患者手術總例數）×100%。
【指標說明】
1.本指標中“同一時間”是指手術未結束時間與其他手術開始時間重合，即指某一臺手術尚未結束的時間段，與另一臺以該醫師為手術醫師的手術開始時間存在重疊的情形。
2.手術“開始時間”以麻醉開始時間（麻醉記錄單記錄的首次用藥時間）為準；“結束時間”以麻醉記錄單記錄的手術結束時間為準。
3.重合判定標準：若麻醉醫師A參與的手術1結束時間晚于手術2開始時間，則判定為1例時間重合手術；同一麻醉醫師同日多臺手術存在多次重合的，分別計數，累計計入“同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數”。
4.本指標不含門診手術、手術醫師實施局部浸潤麻醉的住院患者手術。
【指標意義】
本指標反映麻醉醫師參與手術安全核查情況：麻醉醫師手術參與過程中的時間分配合理性及手術安全核查落實質量。
麻醉醫師手術時間重合易導致手術安全核查流于形式、圍術期監護不到位，增加患者麻醉風險及手術不良事件發生概率。
通過監測該指標，可及時發現麻醉資源配置漏洞、手術排班不合理等問題，倒逼《手術安全核查制度》落地，保障圍術期患者安全。
【關聯制度】
1.監測標的：《手術安全核查制度》（核心關聯，重點監測重合場景下核查流程的合規性）。
2.關聯制度：《手術分級管理制度》（確保麻醉醫師資質與手術難度匹配，減少因資質不足導致的時間管控失效）、《圍術期管理制度》（規范麻醉醫師圍術期工作流程，避免跨手術管理漏洞）、《病歷管理制度》（保障麻醉記錄、手術記錄等數據的真實性、完整性，為指標統計提供可靠依據）。
【數據來源】
1.同一時間內手術麻醉醫師為同一人的手術例數
（1）來源：醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR），需確保兩大系統數據實時同步。
（2）系統關鍵字段：患者ID（住院號）、主管醫師姓名/ID（工號與系統登錄賬號一致）、麻醉醫師姓名/ID（工號唯一，關聯麻醉醫師執業資質備案信息）、科室名稱（手術科室+麻醉科雙標注）、手術通知單（含預手術時間、麻醉方式）、手術名稱（按ICD-9-CM-3編碼標注）、手術記錄（實際手術操作起止時間、手術醫師）、麻醉記錄（麻醉開始/結束時間、麻醉醫師簽名、監護記錄）、手術安全核查記錄單（核查時間、核查人員簽名）、術后首次病程記錄（手術完成情況確認）。
2.同期住院患者手術總例數
（1）來源：醫院信息系統（HIS），以手術通知單審核通過且實際完成手術為準。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
