天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標二十六、四級手術與三級手術并發癥發生率比）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《手術分級管理制度》監測指標“指標二十六、四級手術與三級手術并發癥發生率比”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
四級手術并發癥發生率與三級手術并發癥發生率的比。
【計算方法】
四級手術與三級手術并發癥發生率比=
四級手術并發癥發生率:三級手術并發癥發生率
其中：
四級手術并發癥發生率=
（四級手術發生手術并發癥的患者例次數÷同期出院的四級手術患者總例次數）×100%
三級手術并發癥發生率=
（三級手術發生手術并發癥的患者例次數÷同期出院的三級手術患者總例次數）×100%
【指標說明】
（一）手術患者判定
手術患者包括住院期間施行手術、介入治療及內（窺）鏡下治療性操作，不包含 ICD-9-CM-3 手術編碼中注明為診斷性操作和除內（窺）鏡下治療性操作以外的其他治療性操作。
（二）手術分級界定
本指標所指三級、四級手術，嚴格依據本機構正式發布并動態更新的《手術分級管理目錄》劃分，目錄需明確每類手術的級別、適用科室及準入條件，如有調整需提前7個工作日同步至HIS、EMR系統及各臨床科室。
（三）手術并發癥范圍
特指并發于手術過程中或術后恢復期的疾病及異常情況，具體包括但不限于以下類別：
1.血栓栓塞類：手術后肺栓塞、深靜脈血栓形成；
2.感染類：與手術/操作相關感染（切口感染、器官腔隙感染等）、肺部感染與肺機能不全；
3.出血與損傷類：術中/術后出血或血腫、傷口裂開、手術意外穿刺傷或撕裂傷、手術過程中異物遺留；
4.臟器功能障礙類：呼吸衰竭、急性腎衰竭、生理/代謝紊亂；
5.麻醉相關類：手術患者麻醉并發癥（麻醉引起的休克、麻醉引起的惡性高熱、麻醉后低體溫、麻醉意外、麻醉的其他并發癥）；
6.其他：膿毒癥、與手術直接相關的其他嚴重不良事件。
【指標意義】
本指標核心反映醫療機構手術分級管理的合理性、規范性及執行有效性。正常情況下，四級手術因手術難度高、風險大，并發癥發生率應略高于三級手術，但比值需控制在合理范圍。若比值過高，可能提示四級手術準入把關不嚴、圍術期管理不到位、多學科討論流于形式等問題；若比值異常偏低，需排查并發癥上報不完整、手術分級錯判等情況，為優化手術分級管理、提升圍術期安全提供數據支撐。
【關聯制度】
1.《手術分級管理制度》（核心監測標的，明確手術分級標準、醫師準入、分級審批流程）。
2.《四級手術術前多學科討論制度》（規范四級手術術前評估，降低并發癥風險）。
3.《圍術期管理制度》（覆蓋術前評估、術中操作、術后監護全流程，管控并發癥誘因）。
4.《手術不良事件個案報告制度》（明確并發癥上報時限、流程及責任，確保數據來源完整）。
5.《病歷管理制度》（規范手術記錄、麻醉記錄、術后病程等文書書寫，保障數據提取準確性）。
【數據來源】
1.四級/三級手術發生手術并發癥的患者例次數
（1）來源：HIS、EMR；四級手術不良事件個案報告單；不良事件上報系統。
（2）系統關鍵字段：患者ID（住院號）、主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、手術醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、科室名稱、手術通知單（含手術分級）、手術名稱、手術記錄、麻醉記錄、手術日期、手術時間、手術安全核查記錄單、術后首次病程記錄、病案首頁（主要診斷、其他診斷）。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
