醫(yī)保部門首次披露：購藥超過年度用藥量，違規(guī)！

2月27日，云南省醫(yī)保局發(fā)布《關于2起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的案例通報》，通報了當地兩家藥店超適應癥開藥涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金的情況。

這本是一份很普通的違規(guī)通報，但云南方面提到：迪慶州香和藥店有限公司長征大道南段分公司在2023年1月1日至2025年6月30日期間，除了超適應范圍結算醫(yī)保以外，還向慢性病患者“超出自然年度藥量”銷售藥品，并納入醫(yī)保結算。另一家云南德心堂藥業(yè)有限公司十八店也有“超出年度藥品銷售額度”報銷的違規(guī)醫(yī)保基金行為。

兩家藥店涉及的違規(guī)金額都不高，但是倒查過去3年里慢病患者的“自然年度藥量”，這在過去是不多見的。

慢病患者用藥有持續(xù)性，每年的藥量和費用大致可以推算出來。但在過去，醫(yī)保部門通報的違規(guī)騙保案例中，一般只通報大額超量開藥的行為，這次查處超年度用藥量，表明醫(yī)保部門的監(jiān)控已經細致到了患者的全治療周期。

2025年10月，國家醫(yī)保局公布《進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》，其中就提到要緊盯涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉賣醫(yī)保藥品的參保人員。再加上如今AI應用，監(jiān)控醫(yī)保資金的流向更加方便，未來對參保人員的個體化識別會更加精準。藥店里的藥，也不是你想刷醫(yī)保就能隨意買到的了。

嚴查年度藥量

“年度自然藥量”是病情穩(wěn)定期，慢病患者大致每年使用藥品的總數量。按規(guī)定，醫(yī)保結算時超過12個月用量，超出的部分要患者自付。以高血壓為例，常用降壓藥20mg硝苯地平緩釋片，30片一盒的價格如果是30元，按每天一片的使用量，患者年治療費用為360元。即使病情出現波動需要加藥，患者年度藥量的費用應當也會在1000元之內。

大部分慢性病，如糖尿病、乙型肝炎等，用藥基本都是相對平穩(wěn)。一旦出現病情反復等情況，醫(yī)生可以簽字更改治療方案，醫(yī)保同樣也會予以報銷。

云南方面已經能監(jiān)測到個別參保人員“超年度用藥量”購藥，說明醫(yī)保監(jiān)控已經精細到將用藥增減的情況考慮在內的。這是以往醫(yī)保部門監(jiān)測資金流向中很少披露的細節(jié)。

一般理解，醫(yī)保部門對醫(yī)保基金的流向按照總額預算管理，簡單檢查醫(yī)保基金是否超支，患者處方是存在濫用。如果患者在一處買藥后到另一處又開同類藥物，只要不是量太大一般難以檢測。而如今，通過大數據智能監(jiān)測，患者在不同地方的每一筆開藥情況都留下記錄，很難動手腳。

去年12月，一起醫(yī)保詐騙案在溫州平陽縣開庭，涉及的是神州細胞的重組人凝血因子VIII。當時新京報報道，案發(fā)起因就來自國家醫(yī)保局的大數據監(jiān)控。一個患者在當地多家醫(yī)院反復開藥636瓶，大大超過年度用藥量，騙取醫(yī)保基金支付報銷119萬元。

今后在大數據的加持下，醫(yī)保部門通過嚴控年度藥量這一關鍵數據，就可以避免醫(yī)院和藥店的大處方和藥品濫用問題，保證醫(yī)保基金不流失。

大數據實時監(jiān)控

中國高血壓患者已達3.3億人，糖尿病患者已超2億人。慢性病患者用藥周期長，用藥品種多，有的嚴重患者用藥量大，這都是可以理解的。但極少數人利用國家對慢性病患者的扶持政策，在其中打著倒賣藥品騙保的主意，這可是醫(yī)保部門要嚴厲打擊的。

去年國家醫(yī)保局發(fā)布《進一步加強超量開藥智能監(jiān)管工作的通知》，要求緊盯涉嫌利用醫(yī)保待遇超量開藥、轉賣醫(yī)保藥品的參保人員。與此同時通知在網絡中還流傳出《第一階段重點監(jiān)測50種易倒賣回流藥的醫(yī)保藥品清單》。其中包括年銷售額達50億元的腦心通膠囊、原研降脂藥阿托伐他汀、流感治療藥物奧司他韋等均在其列。

正是因為慢病患者基數大，這些藥品才有過量開方、違規(guī)倒賣的動力。這里面醫(yī)保定點零售藥店首當其沖，最容易成為醫(yī)保資金違規(guī)流出的出口。此番云南省醫(yī)保局曝光的兩起藥店違規(guī)使用醫(yī)保基金被通報，或許給產業(yè)敲響一記警鐘。

零售藥店要引以為戒，以往依賴“多開藥、高流水”的盈利模式將難以為繼，必須從“銷售導向”向“合規(guī)導向”轉型。藥店需投入資源升級信息系統(tǒng)，實現購藥行為的實時核驗。

撰稿丨小米

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜廿十三

插圖｜視覺中國

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