天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標三十二、住院患者危急值當日及時處置率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《危急值報告制度》監測指標“指標三十二、住院患者危急值當日及時處置率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
當日處置的住院患者危急值項目數占同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數的比例。
【計算方法】
住院患者危急值當日及時處置率
=（當日處置的住院患者危急值項目數/同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數）×100%
【指標說明】
1.本指標只統計住院患者危急值處置情況，不包括門急診患者危急值。
2.當日處置的危急值項目數以危急值出現當日的病程記錄為準，若無記錄則視為未處置。
3.病程記錄中必須明確記錄：①接獲危急值的項目名稱和數值；②臨床分析（與臨床表現結合的判斷）；③處置措施（具體的觀察、檢查、用藥或操作）。
4.同一患者同一危急值項目當日多次出現（如重復檢測仍為危急值），按1個項目數統計；同一患者不同危急值項目當日出現，分別統計為多個項目數。
5.危急值處置病程記錄時間順延規則：23:00后危急值可于次日05:00前完成病程記錄。
【指標意義】
本指標從以下三個層面體現其監測價值：
（1）患者安全保障層面：危急值是提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果，及時處置危急值直接關系到患者的生命安全。如果危急值未能在當日得到有效處置，可能延誤治療時機，導致病情惡化甚至危及生命。通過監測本指標，能夠有效保障危急值信息從報告到處置全鏈條的時效性。
（2）危急值規范化管理層面：本指標反映了醫療機構危急值報告制度的執行質量和閉環管理水平。包括危急值信息傳遞是否及時、臨床科室接獲后是否立即處理、處置結果是否規范記錄等，是評價醫院危急值管理精細程度的核心量化指標。
（3）制度落實評價層面：該指標是危急值報告制度的核心監測標的之一。通過對本指標的持續監測，能夠直接評價醫療機構在危急值清單管理、報告流程、臨床響應能力及病歷記錄規范性等方面的制度落實情況，為持續改進提供數據支撐。
【關聯制度】
1.危急值報告制度（監測標的制度）：本指標直接監測該制度中處置環節的落實質量；危急值認定范圍、處置時限要求、病程記錄規范均來自該制度。
2.臨床檢驗、病理和醫學影像報告審核制度（上游支撐制度）：危急值來源于各醫技科室的報告審核，審核及時性決定危急值觸發的起點；審核質量影響危急值準確性。
3.急危重患者搶救制度（協同制度）：危急值處置常與急危重患者搶救制度協同執行；重癥危急值處置須遵照搶救制度規范同步激活。
4.查對制度（質量保障制度）：危急值接獲、處置全流程須執行嚴格查對，防止接獲信息錯誤、處置措施混淆，確保處置安全。
5.病歷管理制度（記錄管理制度）：當日處置的認定以病程記錄為唯一依據，病歷管理制度規定病程記錄的及時性、完整性和規范性要求。
6.值班與交接班制度（執行保障制度）：夜班/節假日期間危急值處置責任須在交接班中明確傳遞，防止因交接班不清導致處置延遲或遺漏。
【數據來源】
1.當日處置的住院患者危急值項目數
（1）來源：HIS、EMR；危急值接獲登記本。
（2）系統關鍵字段：患者ID（住院號）、危急值項目、危急值結果、管床醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）、醫囑單、病程記錄（含危急值關鍵詞識別）。
2.同期臨床科室接獲住院患者危急值項目數
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
