切實(shí)提高基金清算質(zhì)效 持續(xù)賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

“今年提前2個(gè)月劃撥醫(yī)保清算資金，真的超出我們的預(yù)期，切實(shí)解決了我們資金問(wèn)題，也說(shuō)清楚了賬是怎么算的，我們和醫(yī)保部門之間的信任感更強(qiáng)了，以后配合工作也會(huì)更順暢。”在江蘇連云港市清算方案協(xié)商專題會(huì)議上，一位三級(jí)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)滿意地說(shuō)道。

作為國(guó)家醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效試點(diǎn)城市，連云港市精心部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、扎實(shí)推進(jìn)，高質(zhì)量開展2025年度醫(yī)保基金清算，清算聚焦“快、準(zhǔn)、實(shí)”核心目標(biāo)，通過(guò)模式創(chuàng)新與流程再造，跑出清算“加速度”，成功交出了一份醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同發(fā)展的答卷。

本次清算較以往年度提前了2個(gè)月，共覆蓋全市621家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1542家定點(diǎn)零售藥店，撥付清算資金5.12億元，清算資金占年度醫(yī)保基金撥付的5.7%。

強(qiáng)化組織部署，下好全市清算“一盤棋”

基金年度清算工作是一項(xiàng)跨部門協(xié)作系統(tǒng)工程，點(diǎn)多面廣線長(zhǎng)。連云港市醫(yī)保部門采取多項(xiàng)措施同步推進(jìn)、高效完成。一是精心謀劃方案。統(tǒng)籌考慮月結(jié)年結(jié)，所有環(huán)節(jié)全面覆蓋，工作計(jì)劃精確到日。二是市縣聯(lián)動(dòng)推進(jìn)。建立全市聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐項(xiàng)發(fā)布具體工作任務(wù)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，全市共同高效推進(jìn)。三是切實(shí)調(diào)度協(xié)同。建立問(wèn)題反饋直通渠道，多次專題調(diào)度，集中力量攻堅(jiān)。

創(chuàng)新具體舉措，打造高效清算“新樣板”

因地制宜，創(chuàng)新推出“即時(shí)結(jié)算+階段清算+年終決算”的復(fù)合模式，練好基本功筑牢清算基礎(chǔ)。一是即時(shí)結(jié)算常態(tài)化。采取月預(yù)撥+優(yōu)化月結(jié)流程，從申報(bào)到撥付不超過(guò)20個(gè)工作日，加速結(jié)算資金流轉(zhuǎn)“良性循環(huán)”。二是階段清算減壓力。探索開展前三季度階段性清算，市本級(jí)共向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金18579萬(wàn)元，階段性結(jié)算結(jié)付率為87.54%，有效地緩解了年度集中清算的壓力。三是系統(tǒng)賦能提速度。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)切換至省平臺(tái)，全面落地國(guó)家2.0版DIP目錄，增補(bǔ)本地特色病種分組，確保病例正確入組。做好基礎(chǔ)性工作，協(xié)同推進(jìn)年度清算如期落地落實(shí)。

加強(qiáng)數(shù)據(jù)審核，擰緊基金支出“安全閥”

切實(shí)加強(qiáng)結(jié)算數(shù)據(jù)審核，把好基金支出安全關(guān)。一是切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算智能審核。2025年智能審核疑點(diǎn)3.6萬(wàn)余條，扣款456.6萬(wàn)元，陽(yáng)性率達(dá)64.63%，查實(shí)率達(dá)36.34%。二是建立常態(tài)化住院病案審核機(jī)制。定期開展DIP病案評(píng)審，由醫(yī)保中心審核人員和醫(yī)療專家分別進(jìn)行合規(guī)性、合理性審核，同時(shí)引入第三方機(jī)構(gòu)參與病案評(píng)審，有效提升了審核的專業(yè)性、精準(zhǔn)性。三是統(tǒng)一規(guī)范開展考核評(píng)價(jià)。組織DIP考核并與“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制掛鉤，全面開展績(jī)效綜合評(píng)價(jià)并與質(zhì)量保證金分配掛鉤，激勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)。

來(lái)源 | 連云港市醫(yī)療保障局

編輯 | 符媚茹 張鐘文 劉新雨

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