國家醫保局解讀支持基層新政：看病報銷讓利+長處方松綁，引導患者到基層就醫

上月，國家醫保局會同國家發展改革委、國家衛生健康委印發了《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。4月10日，國家醫保局針對《指導意見》進行專門的解讀介紹。

活動現場

保障患者基層就醫：

支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方

國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜在會上介紹，《指導意見》從五個方面對基層服務發展體現了更加有力的支持。

一是更加有力保障基層基金收入。優化醫保基金區域總額管理，在保障基金平穩運行的基礎上，通過優化總額編制結構，合理體現對基層的支持，年度新增醫保基金可適當向基層傾斜。完善緊密型醫共體總額付費，重點對醫共體總額、績效考核、結余留用等提出要求，明確結余分配要向基層傾斜。

同時，拓展基層機構定點覆蓋，在合理規劃定點資源配置基礎上，及時將符合條件的基層醫療衛生機構納入定點，醫療救助定點在鄉鎮（街道）層面至少覆蓋1家基層機構，便利困難群眾就醫。此外，提高醫保基金結算效率，落實醫保基金預付政策，穩步拓展即時結算覆蓋面，實施醫保基金清算提質增效三年行動，鼓勵有條件的地區降低基層醫療衛生機構醫保服務質量保證金比例。

二是更加有力保障患者基層就診就醫。門診方面，進一步明確職工醫保普通門診費用政策范圍內支付比例不低于50%，居民醫保門診統籌主要依托基層醫療衛生機構開展，政策范圍內支付比例不低于50%。鼓勵有條件的地區向基層傾斜，支持基層對符合條件的慢病患者開具長期處方。在住院方面，進一步落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫療機構報銷比例；綜合基金支撐能力、群眾就醫需求、基層醫療服務能力，合理確定基層醫療衛生機構住院起付線。

同時，鼓勵有條件的地區統籌基層醫療衛生機構醫保基金和基本公共衛生服務資金，支持基層醫療衛生機構拓展家庭醫生簽約服務內容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內容。此外，鼓勵基層用好價格政策開展適宜服務，優化基層醫療衛生機構價格管理，支持有條件的基層醫療機構開展長期護理服務。

三是更加有力推進適宜基層特點的支付改革。在門診支付上，鼓勵探索門診按人頭付費與慢病管理相結合，加強基層門診付費與家庭醫生簽約聯動，探索將簽約居民門診基金按人頭支付給基層或家醫（團隊）。在住院支付上，鞏固提升住院按病種付費質效，動態調整分組方案，遴選適宜的基層病種，并對中醫支付、病種付費核心要素管理、數據發布等工作提出要求。

四是更加有力保障群眾基層用藥需求。健全“三級”用藥銜接聯動機制，健全醫共體內藥品采購、配送、使用一體化管理機制，實現處方規范流轉、用藥需求精準匹配；加快推進“醫保藥品云平臺”建設，更好滿足群眾和基層醫療機構急需藥品的查詢、配備需求；擴大集采政策覆蓋面，擴大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍。

五是更加有力提升基層醫保便民服務水平。支持基層經辦站點配備終端設備、集成人臉識別技術應用，加快推進基層醫療衛生機構刷臉支付；鼓勵有條件的地區推進醫保經辦“智能辦”，可依托醫保智能體為參保群眾和基層醫療衛生機構提供24小時線上智能咨詢；加強基層醫務人員醫保政策業務培訓和指導，提升基層醫療衛生機構醫療保障服務能力。

政策亮點：

徹底打消“節約基金反而降低次年支付額度”顧慮

國家衛生健康委衛生發展研究中心健康戰略與服務體系研究部副部長苗艷青指出，緊密型縣域醫共體總額付費方面，本次政策最核心的亮點在于明確醫共體通過精細化管理、強化健康管理、規范診療行為實現的當年醫保基金結余，不作為次年總額指標的調減因素。這一舉措徹底打消了醫共體“節約基金反而降低次年支付額度”的顧慮，引導醫共體轉向“加強健康管理”。

苗艷青還指出，文件在支付政策上的一系列傾斜，進一步夯實各級醫療機構的功能定位：縣級醫療機構重點聚焦疑難重癥和轄區醫學人才培養，基層醫療機構重點承擔常見病、多發病診療和慢性病管理，以及康復護理服務。

對于探索門診按人頭打包支付與慢性病管理相結合的多元復合支付方式，苗艷青認為，這是健全醫防融合、慢性病管理的長效激勵機制。這將醫保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動基層醫療機構和家庭醫生團隊從“重治療”向“重預防”轉變。基層機構和家庭醫生團隊提升群眾健康素養，提高群眾健康水平，減少過度診療，實現醫保基金結余，而結余可用于激勵基層醫務人員，提高其收入水平，形成良性循環。

首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院院長吳浩談到參保群眾門診就醫保障的新政策時指出，核心是通過差別化待遇政策與長處方松綁雙管齊下，引導患者下沉基層。一方面，明確門診統籌報銷比例，相當于基層看病報銷更多、自付更少。另一方面，允許基層為符合條件的慢病患者開具最長12周的長處方，且不納入次均費用的考核。長處方“松綁”是吸引慢病患者留在基層接受規范管理的重要抓手。

紅星新聞記者 胡伊文 北京報道

編輯 包程立

審核 何先菊