“火柴人”守護，雷達護航！南通AI智能監管筑牢醫保基金防線

醫?；鹗侨嗣袢罕姷目床″X、救命錢，是維系全民醫保制度穩健運行的生命線，關乎千家萬戶健康福祉。國家醫保局、人社部等相關部門多次強調，要以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保行為。國家醫保局將每年4月定為全國醫保基金監管集中宣傳月，更推動形成了人人知法、人人守法、人人監管的良好氛圍。2026年4月1日，隨著《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行，醫保基金法治監管根基更加牢固，為依法監管、精準監管提供了堅實遵循。

隨著人工智能技術的深度應用，傳統監管模式難以應對欺詐騙保隱蔽化、碎片化、線上化新趨勢，人工智能、大數據成為破解監管難題的核心引擎。《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》中明確提出，持續加大各類大數據監管模型的研發應用力度，探索開發與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監管模型，探索通過人工智能自動生成監管規則、篩查疑點線索、精準發現問題，探索熱成像、毫米波雷達、場景捕捉等多元技術的監管應用。有效提升了監管覆蓋面、精準度與響應速度，推動全國醫?；鸨O管從“人防”向“技防”的升級，為守護全國醫保基金安全提供堅實科技保障。

作為全國人工智能+醫保基金監管先行省份，江蘇以大數據、人工智能為核心抓手，構建起全鏈條、全場景、全閉環的醫保智能監管體系，打造出全國領先的智慧監管樣板。為深入了解江蘇智能監管實踐成效，筆者前往江蘇南通，實地探訪醫?；鹬腔郾O管創新應用，近距離感受以“火柴人”智能體為代表的人工智能技術在醫?；鹋c長護險監管領域的落地成效，全面記錄南通以科技賦能守護民生基金的生動實踐。

江蘇省基金監管宣傳月啟動，45項場景應用共繪智慧監管新藍圖

作為全國反欺詐大數據應用試點省份，江蘇省針對基金監管痛點難點，以智能監管作為核心抓手，持續拓展智能監管的應用場景，建成覆蓋住院、門診、藥店、異地就醫、重點藥品耗材選購等45個場景的醫保智能監管模型，形成較為完善的智能監控矩陣。依托人工智能技術，江蘇省實現醫保監管從點位預警攔截向系統性風險防控升級，持續凈化醫保使用環境，為全國醫保智能監管提供“江蘇經驗”。

在全省智能監管創新實踐中，南通市始終走在前列。2026年4月7日，江蘇省醫保監管集中宣傳月啟動儀式落地南通，充分體現了對南通醫保工作與智能監管實踐的高度認可。近年來，南通市基本醫保參保率穩定在95%以上，DRG支付改革扎實推進，職工、居民住院費用分別下降21.5%和28.2%；全面推刷臉支付、先醫后付等便民服務，累計服務群眾202.45萬人次，醫保服務質效持續提升。

立足全省智能監管布局，南通市主動破題傳統監管難題。面對傳統監管中海量數據難處理、違規行為難發現、特定場景有盲區、人工核查不精準的困境，南通市自2021年構建三位一體的立體化閉環智慧監管體系，2023年全面上線醫保智能監管子系統，穩步推進藥師打卡、人臉代配、處方流轉、視頻監控、規則庫與知識庫嵌入醫療機構信息系統、醫院院內智能監控、長護無感監管等七大智能化監管舉措，實現醫保監管全覆蓋、全可控。

智能監管大幅度提高了監管的精準度與工作效率，有效防止了醫保基金“跑冒滴漏”。截至目前，南通市系統累計篩查疑似違規數據39.53萬條，確認處置近11.7萬條，追回、拒付違規費用1832.10萬元。挽回基金損失的同時，智能監管承擔了80%的線索初篩工作量，在解放稽核人力、提升經辦質量與效率的同時，形成強大震懾效應，推動醫藥服務行業更加規范有序。

“火柴人”智能體亮相，毫米波雷達加持，高科技筑牢監管防線

在南通長護險產業園內，不僅設有全市醫?；鹬悄鼙O控平臺，還有長期護理保險一體化中樞，兩大系統集中運行、協同發力。市級智能監控平臺集中運行，南通市全面接入省級智能監控系統，并對全市定點零售藥店和一級及以下醫療機構統一安裝兩個高清攝像頭，分別覆蓋結算柜臺與服務全景，視頻資料留存一年，形成了可回溯、可核查、不可篡改的“視覺監管檔案”，為違規行為核查提供堅實支撐。

“一旦參保人結算數據出現騙保風險疑點，可通過結算時間精準調取對應時段視頻記錄，快速鎖定高風險目標?！?strong>實時視頻同步推送至稽查人員終端，便于開展靶向核查，大幅提升監管效率。南通堅持線上線下協同發力，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

長期護理保險作為社?！暗诹U”，自試點以來備受群眾關注。2026年3月25日，《中共中央辦公廳 國務院辦公廳關于加快建立長期護理保險制度的意見》（以下簡稱《意見》）印發，為長護險制度建設提供根本遵循，標志著長護險從試點探索邁入全國推廣新階段。但在實地落地過程中，失能等級評估、居家上門服務等環節仍缺乏統一監管標準。針對這一痛點，南通創新推出“長護無感監管”模式，全力破解居家照護監管難題。

長護險能給參保人帶來什么？《意見》明確指出，享受長護服務參保人可在居家、社區和機構三種模式中自主選擇，享受國家目錄內36 項（20 項生活照料 + 16 項醫療護理）標準化生活照料與醫療護理服務，基金按規定比例報銷。

那么，失能人員如何評定更加合理？長護服務是否到位？如何對服務質量進行把關？南通市邀請多家企業共同探索運用人工智能技術提升長護服務的管理與監管效率。

在失能人員評定方面，《意見》根據現行評估標準，將失能分為輕度、中度、重度3個等級。為科學評定失能等級、客觀反映參保人員真實身體狀況，南通市應用“毫米波雷達”技術：設備需在申請人家中安裝五天，無感采集在床時間、離床次數、夜間活動等行為數據，生成客觀評估報告，為專家上門評定提供參考，設備使用后及時收回。該技術全程不采集、不存儲視頻圖像，最大限度保護個人隱私。同時，該設備使用也十分便捷，由工作人員上門安裝，失能人員及其家屬無需進行額外操作。

在長護服務監管環節，針對長護技能考核評分不夠量化、上門服務過程難以監管等問題，南通邀請多家技術機構開展人工智能應用探索，其中“火柴人”智能體成為核心突破。

“火柴人”技術通過智能采集與分析，通過邊緣計算技術將照護服務過程轉化為骨關節動作影像，自動核驗服務真實性，精準破解傳統居家監管“看不見、管不到”的痛點。服務過程中電腦端系統實時對服務過程進行打分，服務完成后自動生成評判結果，評判結果會分別推送至醫保部門與上門服務機構留存。

南通市醫療保障局相關工作人員介紹，采用“火柴人”形態，一方面可避免泄露服務對象與護理人員樣貌，嚴格保護隱私；另一方面能夠量化服務動作與流程，客觀評判服務質量。目前，“火柴人”智能體已覆蓋長護技能考核、居家上門服務兩大場景，完成正在開展 14 個服務項目的數據采集與模型訓練，實現服務過程可監督、可追溯、可評價。

除“火柴人”智能體外，還有技術機構在同步探索紅外熱成像、智能打卡等應用，進一步完善長護服務簽到與過程管理，共同織密長護險基金安全監管網。

從醫?；鹑鞒讨悄鼙O控，到長期護理保險“火柴人”無感監管、“毫米波雷達”科學評估，筆者深切感受到，南通正以人工智能、大數據為核心引擎，走出一條“科技賦能、協同共治”的醫保監管新路徑。下一步，南通也將持續優化智能監管體系，深化“火柴人”等創新技術應用，不斷提升醫?；鹋c長期護理保險監管的智能化、專業化水平，以零容忍態度守護好人民群眾的看病錢、救命錢，為全省乃至全國醫保智能監管貢獻更多可復制、可推廣的“南通實踐”。

作者 | 知著

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 劉新雨

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