天津
XX醫院
2026年提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率
實施細則
杏林職苑 編制
- 導語：為深入貫徹落實國家衛健委《2026年國家醫療質量安全改進目標》，積極響應國家目標三“提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率”（NIT-2026-Ⅲ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率實施細則（范本）》，包括10章節內容（附3個表單），規范、翔實，可供二級以上醫療機構參考。
目 錄
一、總則
（一）目的
為深入貫徹落實國家衛生健康委員會《2026年國家醫療質量安全改進目標》，積極響應“提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率”（NIT-2026-Ⅲ）的核心要求，有效降低住院患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發生風險，結合本院實際，特制定本實施細則。
（二）定義
1.靜脈血栓栓塞癥（VTE），是指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關聯，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現形式。
2.深靜脈血栓形成（DVT），是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，亦可發生于上肢、盆腔、腸系膜等靜脈，是住院患者最常見的VTE類型之一。
3.肺動脈血栓栓塞癥（PTE），是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環和呼吸功能障礙，可引起肺動脈高壓、急性右心功能不全，甚至猝死，是導致住院患者死亡的重要原因之一。
4.VTE規范預防，是指患者住院期間和出院后接受VTE風險與出血風險評估，并根據評估情況按照有關臨床指南規范給予規范預防措施，包括基礎預防、藥物預防、機械預防等。
（三）適用范圍
本實施細則適用于本院所有參與VTE預防管理工作的臨床、醫技及管理部門，具體包括：醫務部、護理部、內科系統各臨床科室、外科系統各臨床科室、重癥醫學科（ICU）、急診科、婦產科、骨科、腫瘤科、藥學部及信息科等。對于住院時間超過24小時的患者均應納入VTE風險評估與預防管理范疇。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組 長：醫務部主任（牽頭部門負責人，負責全面統籌協調）
副組長：護理部主任（負責護理質量管理）
成 員：
外科系統各臨床科室主任或其指定人員
內科系統各臨床科室主任或其指定人員
重癥醫學科（ICU）主任或其指定人員
急診科主任或其指定人員
藥學部主任或其指定人員
檢驗科主任或其指定人員（負責D-二聚體等相關檢驗支撐）
影像科主任或其指定人員（負責彩超、CT肺動脈造影等檢查支撐）
信息科主任或其指定人員
2.工作職責
（1）牽頭部門職責——醫務部
負責制定和修訂本實施細則及VTE預防相關制度，明確年度改進方向和重點工作任務。
組織協調各臨床科室開展VTE風險評估與規范預防工作，定期督導檢查。
牽頭建立VTE多學科協作防治（MDT）機制，協調臨床、護理、藥學、檢驗、影像等科室高效聯動。
定期開展質控數據分析，匯總各科室核心指標完成情況，向院領導及相關科室反饋。
組織召開工作小組會議（至少每季度一次），分析問題、研究對策、部署改進任務。
承擔國家、省級質控中心VTE防治相關數據上報任務，確保數據真實、準確、及時。
開展VTE規范預防培訓與專題教育，全面提升醫護人員VTE防治能力。
（2）各協作部門職責
①護理部：
負責督導各護理單元落實VTE風險評估護理規范，制定護理專項操作標準。
推進物理預防措施（彈力襪、間歇充氣加壓裝置等）的規范使用與記錄。
組織開展護理人員VTE預防專項培訓及考核。
負責患者及家屬VTE預防健康教育的規范化實施與記錄。
②各臨床科室：
落實患者入院24小時內、術后/病情變化后的VTE風險評估，并根據評估結果實施相應預防措施。
規范填寫VTE風險評估量表（Caprini/Padua/IMPROVE等），完整記錄評估結果與預防措施于病歷。
負責本科室高風險患者的動態監測，及時調整預防方案，并做好科室內質量自查。
積極參與全院VTE防治相關培訓，配合工作小組各項改進部署。
③藥學部：
負責抗凝藥物的合理使用審核，對不合理處方及時干預并反饋。
開展抗凝藥物用藥監測，預防出血等不良事件，保障藥物預防安全。
④信息科：
負責VTE風險評估系統的開發與維護，推進評估工具信息化、嵌入式管理。
提供VTE預防相關質控數據的統計、導出與分析技術支撐。
（二）成立質控小組
1.人員組成
組 長：醫務部質控專員（牽頭部門質控員）
成 員：
護理部質控專員
各主要臨床科室科級質控員（由各科室指定，每科1名，含外科、內科、婦產、骨科、腫瘤、ICU等）
藥學部質控專員
信息科數據專員（協助數據統計與分析）
2.工作職責
負責對各臨床科室VTE風險評估執行情況進行定期抽查，發現問題及時通報并督促整改。
每月完成VTE核心質控指標數據采集、匯總與分析，形成月度質控簡報。
每季度組織召開質控小組會議，分析階段性問題、匯報指標趨勢、提出改進建議。
負責將質控檢查結果及改進建議反饋至工作小組，并跟蹤整改落實情況。
配合上級質控中心開展VTE防治數據核查與現場檢查工作。
參與年度VTE防治質量評價，協助撰寫年度工作總結報告。
三、改進目標核心指標
（一）核心指標及目標值
根據國家醫療質量安全改進目標（NIT-2026-Ⅲ）要求，結合本院實際情況，本年度重點監測以下四項核心指標：
本專欄《2026國家醫療質量安全改進目標實施指引（方案、細則、表單）》包括2026年國家醫療質量安全改進目標總體實施方案、十大目標實施細則及相關配套內容，內容規范、詳實、可操作性強，可供二級以上醫療機構參考。歡迎將本專欄加入收藏。
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