中國醫(yī)師節(jié)：致敬我的同行

隨著醫(yī)學發(fā)展及醫(yī)療服務理念的變化，多學科聯(lián)合診療已成為臨床治療的新模式和發(fā)展方向。如今，很多疾病問題，并非一名醫(yī)生、一種治療、一把刀、一類藥就可以解決。為了挽救患者生命，幫他們更好地生活，醫(yī)護團隊一直在用心付出。他們有的“上陣殺敵”，和病痛“死磕”到底；有的默默守護，用精湛的技術和敏銳的洞察力為臨床治療一錘定音。

8月19日是第六個中國醫(yī)師節(jié)，我們邀請4位醫(yī)學專家講述各自領域多學科合作的故事，讓我們在一個個故事中感受醫(yī)者敢于擔當、勇于打破專業(yè)壁壘、為救治生命全情投入的職業(yè)精神。

講述人：

北京大學腫瘤醫(yī)院黨委書記 朱軍

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院常務副院長 吳炅

北京協(xié)和醫(yī)院血液內科黨支部書記 莊俊玲

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心臟外科主任醫(yī)師 邵峻

講述人：

北京大學腫瘤醫(yī)院黨委書記 朱軍

對付淋巴瘤需要“大合圍”

病理科的同事們有時會開玩笑說，他們最怵的就是做淋巴瘤的診斷。

淋巴瘤是一種非常“狡猾”的疾病。淋巴細胞廣泛分布于人體全身的淋巴結和淋巴組織，是免疫系統(tǒng)的一部分。它就像人體的“武警部隊”，隨時抵御外界異物的侵襲。但淋巴細胞一旦發(fā)生惡變，“背叛”了免疫系統(tǒng)，就會形成淋巴瘤，使軀體遭受破壞。

因為淋巴分布廣泛，淋巴瘤的臨床表現(xiàn)也多種多樣，發(fā)病部位五花八門。從醫(yī)幾十年來，除了頭發(fā)和指甲，其他身體部位的淋巴瘤我都曾碰到過。此外，淋巴瘤的病理類型超過70種，是全身分型分類最復雜的腫瘤，且隨著病程進展，淋巴瘤本身的性質和分型還會發(fā)生變化。

我們曾在臨床中看到，有的患者剛剛就醫(yī)時，病理診斷為治愈率較高的霍奇金淋巴瘤，但隨著時間的推移和臨床觀察的深入，其腫瘤類型卻會轉變?yōu)榉腔羝娼鹆馨土觯斡手挥?0%～50%，此前的治療和用藥策略也必須相應調整。不僅如此，淋巴瘤在患者不同部位發(fā)病，還會引發(fā)相關的感染問題，或是心血管、肝腎功能等的并發(fā)癥。

對于病理和淋巴瘤專業(yè)的醫(yī)生來說，認識淋巴瘤并為患者進行針對性治療極具挑戰(zhàn)。因此，各學科診療團隊必須擁有“慧眼”，時刻警醒，深度協(xié)作，才能將臨床診斷的誤差降到最低。

雖然“難治”，但近年來，淋巴瘤卻是全世界“治得最好”的腫瘤之一。

比如上面提到的霍奇金淋巴瘤，目前，其早期治愈率可達80%以上。探究其背后的原因，除了免疫療法及靶向藥物的出現(xiàn)，多學科協(xié)作，規(guī)范、精準的治療發(fā)揮了舉足輕重的作用。

當今，腫瘤治療絕不是一名醫(yī)生、一種治療、一把刀、一類藥就能解決的問題。在北京大學腫瘤醫(yī)院，淋巴瘤科是全院最早進行多學科合作的科室，病理科、影像科、放射科、外科等科室同事們精誠協(xié)作，每一位患者的正確診斷和治療，都是集全院多學科力量共同完成的。

一次規(guī)范的淋巴瘤診療，大多起源于影像學的檢查，在發(fā)現(xiàn)具體病變部位后，淋巴瘤科要通過和影像及外科的合作，恰當?shù)啬玫讲±砣樱诓±砜频瓤剖彝碌膸椭拢贸鰷蚀_的淋巴瘤診斷，并在此基礎上回到臨床，結合發(fā)病部位的相關科室意見，再進行一次臨床診斷，然后開始治療。

在治療過程中，團隊成員還要根據(jù)患者對治療的反應，進一步分析診斷的可靠性；如果治療效果不好，需重新分析、思考，患者是不是需要進行第二次的病理取樣和診斷。

幫助患者重獲健康，不單要治療某一種疾病，更要對患者進行全生命周期的管理。從這個角度來說，多學科合作也是醫(yī)學發(fā)展的必由之路。比如，隨著淋巴瘤患者生存率的提升、生存時間的延長，我們在對患者進行長期隨訪的過程中，也特別注意到了生育保護的問題。

目前，化療仍是應對淋巴瘤的主要方案。藥物治療的創(chuàng)新發(fā)展延長了腫瘤患者的生存期，但化療在殺滅腫瘤細胞的同時，也對女性卵巢功能造成了不可逆的傷害。

基于很多未婚、未育腫瘤患者的需求，淋巴瘤科和生殖專科的合作衍生出了新的學科分支，大家在一個共同發(fā)展的平臺上，相互交融、突出重點，在自己的領域里盡最大的努力，共同幫助這些患者保有做媽媽的權利，讓她們能夠繼續(xù)享受美好的生活。

講述人：

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院常務副院長 吳炅

多些“伙伴” 少些“盲人摸象”

在我國，每年有超過40萬女性遭受乳腺癌的侵襲，這個數(shù)字占全球乳腺癌新發(fā)病例的19%。從全球范圍來看，乳腺癌已成為當前發(fā)病率最高的惡性腫瘤。但同時，乳腺癌患者在一定程度上又是幸運的，通過早期篩查和規(guī)范治療，我們可以防好、控好甚至治愈好疾病。

在這個過程中，乳腺腫瘤醫(yī)療團隊必須找到“伙伴”，與多學科專業(yè)團隊密切協(xié)作，才能最終提升患者的治愈率，提高患者的生活質量。今天，我想為大家講2個我親歷的故事。

乳腺腫瘤的病理診斷對后續(xù)治療具有指導意義，通過對腫瘤性質的判斷，對乳腺癌的精準分型，病理的細致診斷能夠避免誤診、誤治，避免讓患者接受不必要的過度治療。

記得20多年前，乳腺腫瘤分類治療的理念還不夠完善。當時，我曾遇到一名患者，她在進行粗針穿刺后，病理報告顯示，其所患腫瘤為乳腺低分化癌，惡性程度較高。因為乳腺腫塊體積較大，我們首先為她進行了新輔助化療，待腫瘤縮小后，又實施了保乳手術。術后，病理科同事對患者的殘余腫瘤進行了再次復核，看到腫瘤雖然縮小了，但是依然存在。經(jīng)過進一步的免疫組化檢查，他們發(fā)現(xiàn)患者所患的并不是乳腺癌，而是原發(fā)在乳房里的惡性淋巴瘤。診斷終于明確，患者的治療方案也必須調整，她需要再接受一系列針對淋巴癌的化療。所幸，患者沒有因為診斷的偏差而失去乳房；但不幸的是，她不得不接受更長時間的藥物治療。

還有一次，一名患者在x線鉬靶下發(fā)現(xiàn)乳房存在簇狀鈣化灶，情況可疑，需要接受手術活檢。手術當天，在x線引導下，診斷部的同事在患者乳腺病灶處放置定位針，乳腺外科醫(yī)生進行切除。手術順利結束，術后的病理結果也是良性的。但過了一段時間，在對患者進行回訪時，我們看到其乳腺鈣化灶依然存在，建議患者再進行一次手術。術前，診斷部的同事再次定位病灶，我在定位處取了兩三塊組織，但影像檢驗沒有發(fā)現(xiàn)鈣化灶。我們懷疑，鈣化灶可能在其他部位。于是，我切取了一塊腺體表面的乳房皮膚，直徑在3厘米左右，重新進行影像學檢查。結果，大家驚奇地發(fā)現(xiàn)，病灶正是在這塊皮膚上。

作為乳腺專科醫(yī)生，我們希望能讓患者的治療獲得最好的結局。上述病例給多學科精準診療提出了更高的要求，它提示我們，通過獲取足量的組織，經(jīng)過更精細的化驗、檢測、定位才能更深入地認識惡性腫瘤，為臨床治療提供更好的指導，讓患者少承擔一些風險和傷害。

除了前期的病理、影像診斷，事實上，乳腺腫瘤患者的診療全程都需要多學科的緊密合作。幾十年來，一系列學科專業(yè)都取得了跨越式發(fā)展。20年前，乳腺癌患者術后通常需要接受化療，化療的應用會“一掃一大片”，給患者身體帶來“無差別”的傷害。但如今，乳腺癌的治療提倡分類和精準。病理組織學診斷、免疫組化和分子分型、功能影像等提供的全面信息，成為乳腺腫瘤治療的依據(jù)。多學科協(xié)作的模式讓我們在面對疾病時不再是“盲人摸象”，而是可以根據(jù)患者乳腺癌的分型和復發(fā)風險，精細、個性化地為其制定治療和康復方案。

我們對人體、疾病、病理的認識是永遠沒有止境的。隨著各個專業(yè)領域對乳腺腫瘤疾病認識的不斷加深，我們正在加強乳腺腫瘤多學科診療體系的建設，繼續(xù)對腫瘤分型進行深入研究，讓診療措施更加全面、精準，以患者的需求為中心，讓他們活得更長、活得更好。

講述人：

北京協(xié)和醫(yī)院血液內科黨支部書記 莊俊玲

疾病的考卷我們一起作答

幾天前，一名55歲的男性患者來到我的門診，自述尿中泡沫增多已有2年，一直沒在意。今年2月，他被診斷為腎病伴有貧血，服用藥物效果不佳。6月，患者出現(xiàn)腰背部疼痛，頻繁惡心嘔吐，門診檢查血肌酐超過600微摩爾每升，幾乎達到透析水平，同時有中度貧血，椎體多發(fā)壓縮性骨折。入院后，患者被明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤，我們聯(lián)合腎內科、骨科專家進行多學科會診（MDT），討論化療方案、透析時機、骨病處理等關鍵問題，患者情況很快好轉。

說起來，血液科醫(yī)生是全院MDT的常客。因為很多血液疾病疑難復雜，其他疾病又經(jīng)常出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常。

我主攻多年的專業(yè)方向是多發(fā)性骨髓瘤，這是一種好發(fā)于老年人的惡性漿細胞腫瘤，發(fā)病率位居血液腫瘤第二位。這類疾病常伴有單克隆免疫球蛋白或輕鏈（M蛋白）過度分泌，起病隱匿，表現(xiàn)多樣，包括多發(fā)骨痛、貧血、腎臟損害等，而這些也是老年病常見的癥狀，很容易被誤診。很多多發(fā)性骨髓瘤患者的初診科室不是血液科，而是骨科、腎內科、內分泌科……

20多年前，我剛進入臨床工作時，多發(fā)性骨髓瘤的誤診率高達60%。隨著檢測手段不斷更新，各專業(yè)領域交流、協(xié)作加強，新藥不斷問世，臨床醫(yī)生對多發(fā)性骨髓瘤的認知也得到了極大提升。目前，北京協(xié)和醫(yī)院建立了多發(fā)性骨髓瘤患者數(shù)據(jù)庫，記錄了超過1300例患者的數(shù)據(jù)，在規(guī)范化診療和管理下，患者的平均生存期已達到8年左右。而在長期管理過程中，個體化治療方案對患者來說無疑是最有效的。但每個人的情況千差萬別，這不僅需要醫(yī)療團隊有豐富的臨床經(jīng)驗，還需要集中多學科力量共同討論診療方案。

一名50多歲的女性患者，2018年曾患乳腺癌，2019年因髂骨有10厘米腫瘤到醫(yī)院就診。血液科、骨科、檢驗科醫(yī)生一起討論后，確診其患多發(fā)性骨髓瘤，在為其進行全身PET-CT檢查時，在患者肺部也發(fā)現(xiàn)陰影，考慮可能為惡性。由于骨髓瘤進展迅速，我們隨即為其進行化療，患者骨痛很快得到控制，M蛋白參數(shù)也迅速轉陰。按照既定計劃，接下來要為患者進行自體造血干細胞移植，但移植前的CT評估發(fā)現(xiàn)，患者肺部陰影還在增大。胸外科團隊為患者進行肺部手術，通過病理檢查，確診其患肺癌。這樣一來，原定的移植方案只能暫時被擱置，我們改用藥物控制骨髓瘤的進展。呼吸科同事根據(jù)患者肺癌基因突變應用靶向藥物，患者2種腫瘤均得到較好控制。

1年后，不幸又降臨在這位患者身上——她在進行常規(guī)CT檢查時發(fā)現(xiàn)了胸椎腫瘤。肺癌、骨髓瘤、乳腺癌都可以引起骨轉移，而治療卻完全不同。面對如此棘手的問題，我們再次進行MDT，和放射、病理醫(yī)生一起閱片、討論，建議對患者胸椎病灶進行活檢，最終確定為肺癌轉移。患者接受椎骨放療后，病情穩(wěn)定下來。

然而，命運對這位患者的考驗還沒有結束，又過了1年，她的另一側乳房也出現(xiàn)腫塊。我們又一次和乳腺外科、腫瘤科、病理科等科室同事坐在一起，共同決策。患者接受了乳腺癌根治手術，并在術后開始服用乳腺癌靶向藥物。目前，她的3種腫瘤狀況都很穩(wěn)定。

幾年時間，“三病四痛”，這樣的經(jīng)歷對患者來說，是一種漫長和痛苦的折磨。而這樣的病例在各種權威指南上都找不到明確的診療建議，我們一方面根據(jù)自己的專業(yè)經(jīng)驗為她治療，另一方面更需要依靠強大的MDT團隊支持，在每次面對風險時共同決策，盡最大努力幫患者渡過難關。

遺憾的是，多發(fā)性骨髓瘤目前仍然不能根治，腫瘤細胞深深根植在骨髓當中，即使療效再好，化療對腫瘤的打擊也只能像“割韭菜”，表面看起來已將其清除干凈，但哪怕10萬個骨髓細胞中存在微小的殘留病灶，都可能導致腫瘤日后卷土重來。

曾有一位老年男性患者確診多發(fā)性骨髓瘤，腫瘤非常罕見地侵犯了患者胰腺。完成干細胞移植后的3年時間里，老人病情一直較為穩(wěn)定。但2022年夏天，老人出現(xiàn)頻繁腹瀉、消化道出血，CT顯示結腸有病變。經(jīng)過討論后，我們懷疑骨髓瘤在腸道復發(fā)，但腸道并非這類腫瘤常見的侵犯部位。由于診斷不明，消化科醫(yī)生發(fā)起MDT。此時，患者已完成腸鏡檢查，病理檢查并未發(fā)現(xiàn)腸道骨髓瘤。經(jīng)過多學科討論，大家認為腸道病變可能是腸結核，為患者實施抗結核治療后，其病情一度好轉。但最終，由于骨髓瘤仍在進展，老人還是離世了。

我們必須承認，在對抗腫瘤的路上還有很多的遺憾。但新的檢驗方法在不斷改進，如今，百萬分之一的腫瘤細胞都會被相關檢查“鎖定”；同時，大家一直在致力于提高多發(fā)性骨髓瘤早期篩查率。且即便患者確診多發(fā)性骨髓瘤，也有越來越多的藥物可用，治療效果越來越好。加上多學科聯(lián)合“作戰(zhàn)”，優(yōu)化治療方案，我們對最終戰(zhàn)勝腫瘤充滿信心。

講述人：

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心臟外科

主任醫(yī)師 邵峻

和病痛死磕 “后方”交給他們

一臺外科手術進行得順利與否，往往從麻醉醫(yī)生的狀態(tài)就能看出端倪。如果他們屏氣凝神，手中攥緊注射器，那么此時，患者的生命體征通常正在經(jīng)歷起伏。而如果麻醉醫(yī)生的狀態(tài)很輕松，那么這臺手術通常比較平穩(wěn)。

在心臟外科手術中，心外科醫(yī)生往往是站在臺前的一群人。但一臺復雜手術成功的背后，心外、麻醉、重癥監(jiān)護等專科團隊的付出缺一不可。其中，心外和麻醉兩個專業(yè)的醫(yī)生是一對不得不提到的“CP”（組合）。

冠脈搭橋手術是這對“CP”合作完成的最典型的一類手術。在我國，這類手術通常是在患者心臟不停跳的情況下實施的，麻醉醫(yī)生需要即時用藥物幫患者調適血壓和心跳。患者心跳太快，搭橋血管無法精準吻合；血壓太高，容易導致出血；血壓太低，會影響到冠心病患者的血液循環(huán)。一臺手術成功完成，在患者和家屬的感謝聲中，心外科醫(yī)生仿佛是那“舍我其誰”的英雄。但我們知道，還有一些人，在默默地守護生命。

幾年前的一個傍晚，科室緊急接收一名腹主動脈瘤破裂的患者。患者肚子內有大量出血，只有立即接受手術才有活下去的可能，而這類手術的死亡率超過50%。我立即通知麻醉科、導管室等科室同事，很多同事都是晚飯吃到一半，匆匆趕來救治患者。

馬上要為患者進行主動脈介入手術，麻醉醫(yī)生開始實施麻醉誘導穿刺，但患者血壓突然毫無征兆地從90毫米汞柱降到30毫米汞柱，監(jiān)護儀發(fā)出刺耳的報警聲，緊接著，患者出現(xiàn)了心跳停止，留給我們搶救的時間不多了！

導管室的畫面像被按了加速鍵。所有醫(yī)護人員都沖過來，1人推藥、輸液，2人輪流進行心臟按壓。我們2名心外科醫(yī)生迅速幫患者進行消毒，從肱動脈送入球囊，利用球囊阻斷主動脈，暫時止住出血。這時候，大家都顧不上穿鉛衣，所有人都是在無保護的情況下進行搶救。

所幸，這些救命的“最后一招”成功穩(wěn)定了患者的生命體征。但手術遠遠沒有結束，我們繼續(xù)從患者股動脈植入支架，用球囊進行適當擴張。造影顯示，支架植入狀況很好。但接下來要松開之前阻斷主動脈的球囊，有沒有徹底把出血止住？患者血壓能不能維持住？大家心里都沒底。

球囊被慢慢松開，患者血壓又急劇下降，所有人的心都揪了起來，我趕緊又把球囊打起來。這時，身邊的麻醉醫(yī)生冷靜地說：“別慌，我來調整。”經(jīng)過十幾分鐘，患者血壓終于又被調整回來。我再次慢慢松開球囊，這次，患者血壓穩(wěn)住了。最終，患者痊愈出院。

放射線對人體健康的損害是十分明確的，但在這次搶救過程中，大家為了把患者救回來，完全忽略了自己的防護。有時候，醫(yī)護人員是本能地不計代價地去挽救患者的生命。

通常情況下，心外科醫(yī)生是在手術中“開疆拓土”的一群人。我們往往追求對病變“斬草除根”，希望自己煉成一雙“妙手”，讓患者重獲“心”生。但有時對患者來說，“100分”的手術并不總是最優(yōu)解。分寸應該如何拿捏，常常是我們在手術臺邊糾結、爭論的焦點。

幾年前，一名30歲出頭的患者因主動脈夾層需要進行急診手術。手術中，我們發(fā)現(xiàn)患者主動脈夾層撕裂影響到瓣膜，需要進行瓣膜修復或換瓣手術。考慮到患者很年輕，我們決定為患者實施瓣膜修復手術，爭取讓他在術后回歸正常生活。

為患者修復瓣膜后，體外循環(huán)機停下，患者心臟復跳。這時，麻醉醫(yī)生用超聲查看，發(fā)現(xiàn)患者瓣膜仍有反流現(xiàn)象。于是，手術團隊重新將患者主動脈阻斷，再次對瓣膜進行修復。

第二次修復完成后，麻醉醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，患者瓣膜反流有緩解，但效果仍不太理想。這意味著，患者如果以目前狀態(tài)離開手術臺，未一兩年之內，其心臟還會面臨“大修”。此時，是選擇繼續(xù)修復，還是放棄既定方案，改為更換瓣膜，心外團隊和麻醉團隊產(chǎn)生了分歧。

心外科醫(yī)生認為患者的預期壽命還很長，更換瓣膜后，需要終身服用抗凝藥，且需頻繁復查，還可能會因此引發(fā)一系列并發(fā)癥。同時，出于對自身技術的信心，大家想再為患者做一次修復，讓其預后更好。

而麻醉團隊及時提醒，主動脈夾層手術耗時很長，患者已經(jīng)歷2次心臟停跳，心臟收縮頻率已大幅降低。此時，患者凝血指標已普遍較差，手術創(chuàng)面滲血很多，后期止血將十分困難。如果再進行修復，效果不理想的話，患者會有生命危險。經(jīng)過慎重思考，最終，手術團隊還是以患者的安全為首要目標，為其進行了換瓣手術。手術順利，患者很快康復。

有遺憾，也有欣慰。這是醫(yī)生在和疾病對抗過程中的常態(tài)。麻醉科醫(yī)生是我們非常信任的戰(zhàn)友，在我們“打盹兒”、粗心時，他們可能會“踢”上一腳，提醒我們幾句；而待到真正要“殺敵”時，我們和疾病死磕，“后方”就交給他們了。

來源：健康報