致命烏龍！藥劑師看錯劑量，奧克蘭2個月大嬰兒死亡！

奧克蘭發(fā)生一起藥劑師看錯處方單而導致嬰兒死亡的事件。

今年7月，新西蘭媒體曾報道稱，有嬰兒在服藥后死亡。

如今，可以確認的是，悲劇發(fā)生的原因是藥劑師看錯了處方上的劑量。

據(jù)稱，牽涉此事的有3名工作人員：一名實習藥劑師誤讀了處方單上的藥物劑量，此后，首次接觸相關藥品的實習生也未能察覺劑量錯誤，而負責終審的注冊藥劑師，也沒有注意到這是為嬰兒開具的新藥處方。

結果，兩個月大的Bellamere Arwyn Duncan，在服用藥物后，經(jīng)搶救無效最終在Starship醫(yī)院死亡。

目前，這名實習藥劑師已被停職，注冊藥劑師則已辭職。

嬰兒父母表示，他們并不責怪實習藥劑師，認為他本應獲得更多支持。

“讓他一個人配藥卻沒人監(jiān)督，確保每一份處方都準確無誤，這種安排根本說不通。”

RNZ早前報道，Bellamere Arwyn Duncan于7月19日在Starship Hospital去世。

Manawatū一間藥房為這名兩個月大的嬰兒配發(fā)了成人劑量的磷酸鹽。驗尸官初步意見認為她死于磷中毒。

這一事件促使新西蘭衛(wèi)生部與Health New Zealand“緊急”啟動聯(lián)合調(diào)查，并派出Medsafe人員前往藥房檢查其是否仍具備運營資格。

正在展開調(diào)查的藥劑師委員會表示，“顯然發(fā)生了一起嚴重的錯誤”。

上周五，該藥房負責人通過郵件向Bellamere的父母通報了事件經(jīng)過。

“我們再次認識到這一錯誤對您和您家庭帶來了極大影響。”郵件開頭寫道。

負責人介紹，藥房的標準配藥流程是由實習藥劑師將每個處方輸入配藥系統(tǒng)Toniq中。

隨后，技術員會根據(jù)Toniq中的信息和原始處方識別藥物，并將相應劑量裝入容器。標簽打印后與處方和藥物一同放入一個籃子中，供注冊藥劑師最終核對。

這張?zhí)幏绞?月1日由Palmerston North Hospital通過電子郵件發(fā)送至藥房的。

輸入處方的實習藥劑師“很不幸地誤讀了劑量，將‘每日兩次，每次1.2毫摩’誤錄為‘每日兩次，每次1片’。”

系統(tǒng)隨后自動生成標簽，其中包括提醒患者年齡（若未滿18歲）以及該藥物是否為首次開具的警示信息。

第二條警示信息會提示審方藥劑師向患者或其照護者進行用藥指導。

該藥物為每管20片裝。實習技術員打印了三張額外標簽，貼在準備發(fā)放的三管藥品上。

“這是該實習技術員首次接觸磷酸鹽產(chǎn)品，她也不熟悉毫摩的劑量單位，因此未察覺劑量錯誤。她將原始處方、標簽和藥品一并放置在審方臺上的籃子中，供注冊藥劑師檢查。”

“但不幸的是，原始標簽和警示標簽并未隨其他材料保留在一起。”

該負責人表示，執(zhí)行最終審核的注冊藥劑師沒有意識到該藥是為嬰兒所開，也沒有注意到是首次用藥。“警示標簽的缺失也加劇了錯誤的發(fā)生。”

他表示，實習藥劑師已被藥劑師委員會停職，注冊藥劑師請假后提出了辭職。“此

人短期內(nèi)無意返回崗位。”

該藥房正“緊急重新評估我們的配藥與審方流程，在每一個環(huán)節(jié)加強安全檢查。”

“我們正積極招募新員工以減輕工作負荷，并聘請Manawatū地區(qū)以外的獨立藥劑師全面審查我們的配藥程序，提出改進建議。”

負責人還表示，藥房正“全面配合”Medsafe（藥監(jiān)局）、藥劑師委員會及警方（代表驗尸官）進行的各項調(diào)查。

郵件以“誠摯的道歉與遺憾”結尾。

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