慢阻肺不達合同標準為由拒賠重疾險，君審律所在沈陽法院成功獲賠

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種嚴重危害人類健康的常見病，但其在重疾險中的理賠標準往往極為嚴苛，通常與“慢性呼吸衰竭”的終末期狀態掛鉤。這導致許多深受疾病折磨、生活質量嚴重下降的患者，因未達“終末”標準而無法獲賠。君審律所在沈陽市代理的一起案件，挑戰了這一不合理的理賠門檻，成功為客戶爭取到50萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：嚴重慢阻肺患者的呼吸之痛與理賠之困

2018年，張先生（化名）投保了一份重疾險。合同中對“嚴重慢性呼吸衰竭”的定義，通常要求肺功能測試達到極重度損害（如FEV1預計值<30%），并伴有靜息狀態下的低氧血癥等客觀指標。

張先生有長期吸煙史，自2020年起診斷為“慢性阻塞性肺疾?。℅OLD 4級，極重度）”。他常年受困于嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰，輕微活動即感氣促，無法正常工作，生活質量極差，需長期家庭氧療和使用多種吸入藥物。然而，其肺功能檢測數值雖差，卻未能完全“踩線”合同約定的最嚴重標準。保險公司在收到其理賠申請后，以“未達到合同約定的嚴重慢性呼吸衰竭標準”為由，拒絕賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的理由直接引用合同條款：客觀檢測數值未達標，故不符合賠付條件。

本案的爭議焦點直指重疾險理賠邏輯的核心缺陷：
當一種慢性進行性疾病已對患者的日常生活能力、工作能力及生存質量造成毀滅性影響，僅因其個別客觀檢測數值未達到合同設定的極端閾值，保險公司是否可以否定其作為“重大疾病”的實質，從而免除保障責任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的標準是僵化且脫離臨床實際的。我們的策略是構建一個以“功能性失能”為核心的論證體系，超越單純的“數值之爭”。

1. 構建以“生活質量喪失”為核心的證據鏈。
   我們沒有糾纏于FEV1的百分比，而是將舉證重心轉向張先生真實的生存狀態。我們收集并提交了：

• 醫生證言：主治醫生詳細描述了張先生GOLD 4級的嚴重程度及其導致的嚴重功能性受限。
• 生活記錄與證人證言：證明其無法完成穿衣、散步等日常活動，社交生活終止，需終身氧療。
• 工作證明：證明其因疾病已完全喪失工作能力。
  我們向法庭呈現了一個被疾病剝奪了基本生活質量的鮮活個體，而不僅僅是一組冰冷的數字。

1. 論證合同標準與臨床現實的脫節。
   我們邀請了呼吸病學專家出庭作證，指出重疾險合同中的肺功能標準是基于特定人群的統計值，而個體的癥狀感受與功能喪失程度，與檢測數值并非絕對平行。張先生的情況，在臨床上已被公認為最嚴重的階段（極重度），其疾病負擔是巨大且真實的。
2. 運用“合理期待原則”發起總攻。
   我們主張，一個合理的投保人對于“嚴重慢性呼吸衰竭”保障的期待，是基于疾病導致的呼吸功能嚴重障礙和由此帶來的生活工作能力的根本性喪失。當張先生因慢阻肺而達到需終身氧療、喪失勞動能力、生活無法自理的境地時，他完全有理由期待這屬于保險保障的范圍。保險公司設定的脫離實際生活的、過高的數值門檻，嚴重違背了投保人的合理期待
3. 強調保險的保障目的與公平性。
   我們陳情，重疾險的目的在于補償因疾病導致的收入中斷和康復費用。張先生的狀況完全符合這一目的。若固守僵化條款，將使保險在患者最需要的時候失去意義。

四、 法院判決與案件結果

沈陽市某中級人民法院經審理，采納了我方關于疾病功能影響和合理期待的論述。法院認為，張先生所患慢阻肺已至極重度，對其日常生活和工作能力造成了嚴重且永久性的影響，符合重大疾病保險的保障精神。保險合同約定的客觀標準僅為判斷嚴重程度的參考之一，而非唯一標準。保險公司機械適用該標準拒賠，未能充分考慮被保險人的實際病情與功能狀態，有違公平原則及誠信精神。最終，法院判決保險公司向張先生支付重大疾病保險金50萬元。