肺移植投保前有既往癥為由拒賠重疾險君審律所在蘭州法院成功獲賠

重大器官移植術是重疾險中定義清晰、通常無爭議的保障責任。然而，當保險公司追溯器官衰竭的病因，并以其為“投保前已存在的既往癥”為由拒賠時，便產生了尖銳的法律沖突。這涉及到對“保險事故”是“器官移植手術”本身，還是導致移植的“疾病過程”的認定。君審律所在蘭州市代理的一起肺移植理賠案，成功鎖定“移植手術”為保險事故，駁斥了保險公司的“既往癥”抗辯，為客戶贏得35萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：肺移植術遭遇“既往癥”追溯

2018年，李女士（化名）投保了一份重疾險。合同明確將“重大器官移植術”列為重大疾病，定義是“已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術”。

2022年，李女士因“特發性肺纖維化”終末期，肺功能嚴重衰竭，生命垂危，在醫院成功接受了“同種異體單肺移植術”。術后，李女士向保險公司申請理賠。保險公司經調查發現，李女士在投保前數年，曾有因“間質性肺炎”住院治療的記錄，而“間質性肺炎”與“特發性肺纖維化”在醫學上存在關聯。保險公司據此認為，導致肺移植的根源性疾病是投保前已存在的“既往癥”，因此對本次移植手術不予賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的邏輯在于：保險事故（移植）是由既往癥（間質性肺炎/肺纖維化）導致的 → 該既往癥在投保前已存在且未告知或屬于免責范圍 → 故對由此產生的后果（移植）不承擔賠償責任。

本案的爭議焦點在于：
重疾險中“重大器官移植術”的保險事故，究竟是指“移植手術”這一在保障期內發生的醫療行為，還是指導致移植的、可能跨越多年的“疾病進程”？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司混淆了“病因”與“保險事故”的概念，是對合同條款的曲解。我們采取了釜底抽薪式的訴訟策略。

1. 鎖定保險事故為“移植手術”本身。
   我們仔細審閱合同條款后，向法庭強調，合同保障的標的是非常明確的——“已經實施了肺臟的異體移植手術”。這是一個在時間點上可精確界定、在保障期內發生的行為性事件。李女士在保險期間內，因病情發展至終末期，接受了合同所約定的肺移植術，保險事故已經明確發生。導致移植的病因是什么，與本次手術的賠付無關。
2. 論證“手術”是保障期內新發生的、獨立的理賠觸發點。
   我們指出，許多慢性疾病都有其發生、發展的漫長過程。重疾險保障的不是這個過程的起點，而是疾病進展到符合合同約定的、最為嚴重的幾種“狀態”或“治療”時點。李女士的肺病在投保時可能處于早期，并未達到重疾狀態。在保險期間內，病情惡化至必須進行肺移植，這才首次達到了合同約定的重疾賠付標準。這個“達到標準”的時刻，是全新的、獨立的保險觸發點。
3. 運用“合理期待原則”進行駁斥。
   我們主張，一個合理的投保人對于“重大器官移植術”保障的期待是：當自己在保險期間內不幸需要并實際接受了一個肺移植手術時，能夠獲得賠付。保險公司追溯數年乃至十數年前的病史，試圖將一次在保障期內發生的、挽救生命的高昂手術排除在保障之外，這完全超出了投保人的合理預期，也使得“器官移植”這一頂級重疾保障變得形同虛設。
4. 強調合同的明確性與保障目的。
   我們向法庭陳情，合同條款清晰無疑。保險公司的解釋實質上是添加了一個合同并未載明的免責條件（即移植病因不能是既往癥），這違反了合同解釋的基本原則。重疾險的目的在于補償因發生重疾帶來的經濟沖擊，肺移植無疑是最符合這一目的的情形。

四、 法院判決與案件結果

蘭州市某中級人民法院經審理，完全采納了君審律所的核心觀點。法院認為，涉案保險合同對“重大器官移植術”的定義明確，以“實施移植手術”為給付條件。李女士在保險期間內接受了肺移植手術，符合合同約定。保險公司以移植病因可能源于投保前疾病為由拒賠，缺乏合同依據，也與該條款的保障目的相悖。最終，法院判決保險公司向李女士支付重大疾病保險金35萬元。