小腦扁桃體下疝畸形，先天疾病為由拒賠，君審在北京法院成功獲賠

“先天性畸形、變形或染色體異常”免責(zé)條款，是橫亙?cè)谠S多患者重疾險(xiǎn)理賠路上的一道高墻。尤其當(dāng)疾病名稱中明確帶有“畸形”二字時(shí)，保險(xiǎn)公司的拒賠似乎顯得理所當(dāng)然。然而，司法的公正在于其能穿透名稱，審視疾病的實(shí)質(zhì)影響與保障的公平性。君審律所在北京市代理的一起案件，直面這一最棘手的免責(zé)條款，為客戶成功爭(zhēng)取到50萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。

一、 案情回顧：Chiari畸形患者的重大手術(shù)與拒賠

2019年，吳先生（化名）投保了一份重疾險(xiǎn)。2022年，吳先生因嚴(yán)重頭痛、肢體麻木等癥狀就醫(yī)，經(jīng)核磁共振檢查，確診為“小腦扁桃體下疝畸形（Chiari畸形）”，并因此導(dǎo)致了“脊髓空洞癥”。由于病情嚴(yán)重，已嚴(yán)重影響其神經(jīng)系統(tǒng)功能，醫(yī)生為其實(shí)施了“后顱窩減壓術(shù)+脊髓空洞分流術(shù)”，這是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)極高的神經(jīng)外科手術(shù)。

吳先生術(shù)后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司在查閱病歷后，迅速以“小腦扁桃體下疝畸形屬于先天性畸形”為由，援引免責(zé)條款，拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的拒賠理由直接而強(qiáng)硬：疾病名稱即為“畸形”，且屬于世界衛(wèi)生組織疾病分類中的先天性畸形，故依據(jù)合同，免責(zé)。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)觸及了重疾險(xiǎn)免責(zé)條款的公平性邊界：
對(duì)于一種在保障期內(nèi)首次出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀、并因此必須接受重大神經(jīng)外科手術(shù)的“先天性”疾病，保險(xiǎn)公司是否可以僅因其病源屬性，就完全免除其在保障期內(nèi)發(fā)生的、符合重疾特征的保險(xiǎn)責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的“一刀切”做法，實(shí)質(zhì)上架空了保險(xiǎn)的保障功能。我們決定從合同的公平性解釋和保障目的出發(fā)，發(fā)起一場(chǎng)原則性訴訟。

1. 論證“未知的、無(wú)癥狀的先天狀態(tài)”與“保障期內(nèi)發(fā)病的重大疾病”的本質(zhì)區(qū)別。
   我們向法庭強(qiáng)調(diào)，吳先生在投保時(shí)對(duì)其患有Chiari畸形完全不知情，且當(dāng)時(shí)并無(wú)任何癥狀。該“畸形”在保障期內(nèi)因出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并進(jìn)展到必須手術(shù)干預(yù)的程度，這才首次構(gòu)成了一個(gè)需要保障的“重大疾病”。這與他投保后新發(fā)的其他重疾，在保障需求上并無(wú)二致。免責(zé)條款的初衷是防止“已知風(fēng)險(xiǎn)”的逆選擇，而非懲罰那些因“未知風(fēng)險(xiǎn)”而在保障期內(nèi)首次發(fā)病的善意被保險(xiǎn)人。
2. 運(yùn)用“合理期待原則”發(fā)起核心攻擊。
   這是我們最有力的論點(diǎn)。我們主張，一個(gè)合理的投保人對(duì)于重疾險(xiǎn)的期待是：當(dāng)自己在保險(xiǎn)期間內(nèi)，因健康問題發(fā)展到需要接受重大手術(shù)以挽救功能或生命時(shí)，能夠獲得賠付。當(dāng)吳先生因Chiari畸形導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀并接受高風(fēng)險(xiǎn)的顱腦手術(shù)時(shí)，他完全有理由期待這屬于保障范圍。保險(xiǎn)公司通過追溯其先天根源而拒賠，嚴(yán)重違背了這一合理期待，使得保障變得不可預(yù)測(cè)和毫無(wú)意義。
3. 請(qǐng)求法院對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行公平性審查。
   我們懇請(qǐng)法院依據(jù)《民法典》第四百九十七條，對(duì)該免責(zé)格式條款進(jìn)行審查。我們認(rèn)為，將“所有先天性畸形”不加區(qū)分地一律免責(zé)，包括那些在保障期內(nèi)新診斷、新發(fā)病、需要重大治療的情形，屬于“不合理地免除保險(xiǎn)人責(zé)任、加重投保人責(zé)任、排除投保人主要權(quán)利”的情形，該條款在本案中適用顯失公平
4. 強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的保障目的與社會(huì)功能。
   我們陳情，重疾險(xiǎn)的核心價(jià)值在于補(bǔ)償因?yàn)?zāi)難性健康事件導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。吳先生的情況正是這一功能的典型體現(xiàn)。允許保險(xiǎn)公司在此刻拒賠，將嚴(yán)重?fù)p害保險(xiǎn)制度的公信力。

四、 法院判決與案件結(jié)果

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)過慎重審理，深受我方關(guān)于“合理期待”和“公平性”論證的影響。法院在判決中認(rèn)為，吳先生所患疾病雖病源為先天性，但其在保險(xiǎn)期間內(nèi)首次出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，并因此實(shí)施了重大開顱手術(shù)，該治療本身屬于在保障期內(nèi)新發(fā)生的、符合重大疾病特征的保險(xiǎn)事故。保險(xiǎn)公司一概以免責(zé)條款為由拒賠，未能充分考慮被保險(xiǎn)人的合理期待和案件的實(shí)際情況，有違公平原則。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向吳先生支付重大疾病保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。