乳腺癌，未如實告知為由拒賠醫療險，君審律所在合肥法院成功獲賠

“如實告知義務”是保險合同的基石，但在理賠實踐中，這一原則有時會被保險公司擴大化適用，即使未告知的內容與所患疾病毫無關聯，也可能成為拒賠的借口。君審律所在合肥市代理的一起乳腺癌醫療險理賠案，通過精準論證未告知事項與所患重疾之間缺乏法律所要求的因果關系，成功為客戶駁回了保險公司的拒賠決定，追回2萬元醫療費用。

一、 案情回顧：乳腺癌術后化療費的理賠糾紛

2020年，周女士（化名）投保了一份住院醫療保險。2022年，她不幸被確診為乳腺癌，并接受了乳腺癌根治術，術后根據診療規范進行了輔助化療，累計產生醫療費用2萬元。

周女士向保險公司申請理賠此次化療費用。保險公司經調查發現，周女士在投保前一年曾因“腰椎間盤突出癥”有過門診就診記錄，但她在投保時未就此項進行告知。保險公司隨即下達《拒賠通知書》，理由是：周女士未如實告知其“腰椎間盤突出”病史，該事項屬于重要健康異常，足以影響保險公司的承保決定，故解除合同，不予賠付本次乳腺癌的醫療費用。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯試圖構建一個寬泛的關聯：存在未告知事項（腰椎間盤突出）→ 該事項屬于健康異常 → 故影響整體健康狀況評估 → 影響承保決定 → 有權解約并拒賠。

本案的爭議焦點在于：
被保險人未告知的、位于骨骼系統的“腰椎間盤突出”這一良性疾病，與其所患的、位于乳腺的“惡性腫瘤”之間，是否存在任何醫學上的因果關系？該未告知事項是否足以導致保險公司對本次“乳腺癌”的醫療費用做出不同的承保決定？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的論證鏈條脆弱不堪，是對如實告知義務的濫用。我們的核心策略是進行徹底的因果關聯切割。

1. 論證疾病部位的獨立性與無關聯性。
   我們向法庭提交了權威的骨科學與腫瘤學資料，清晰地闡明：“腰椎間盤突出”是脊柱的退行性病變，與勞損、 aging 等因素相關。而“乳腺癌”是乳腺上皮細胞的惡性腫瘤，與遺傳、激素、環境等因素相關。二者在發病器官、病理性質、病因機制上毫無關聯。保險公司的邏輯，相當于用骨骼系統的疾病風險來拒賠乳腺系統的癌癥治療，這在醫學上是完全站不住腳的。
2. 緊扣“近因原則”與“因果關系”。
   我們向法庭重申，《保險法》第十六條的核心在于，未告知的事項必須與發生的保險事故有直接因果關聯。本案的保險事故是“因乳腺癌接受治療”。保險公司未能也無法提供任何證據證明，數年前的腰椎間盤突出是導致周女士罹患乳腺癌或需要進行乳腺癌治療的原因。因此，該未告知事項對于本案而言，并非法律意義上的“重要事實”。
3. 質疑保險公司的核保邏輯與舉證責任。
   我們尖銳地指出，即使周女士當時告知了“腰椎間盤突出”，保險公司的合理核保決策會是什么？是標準體承保？還是對骨骼肌肉系統相關疾病作責任除外？但無論如何，絕無可能因此拒保“乳腺癌”這一完全獨立的疾病風險。保險公司必須為其“會影響承保決定”的主張承擔嚴格的舉證責任。
4. 抨擊保險公司濫用告知義務。
   我們陳情，保險公司在周女士罹患重疾后，竭力翻找其陳年病歷中與所患疾病無關的微小瑕疵作為拒賠借口，這種行為違背了最大誠信原則，試圖利用格式條款的優勢地位逃避核心賠償責任。

四、 法院判決與案件結果

合肥市某區人民法院經審理，完全采納了君審律所的代理意見。法院認為，保險公司未能證明周女士未告知的“腰椎間盤突出”與其后罹患的“乳腺癌”及治療之間存在醫學上的關聯性。該未告知事項對于本案保險事故的發生而言，并非重要事實，不足以影響保險公司對乳腺癌醫療費用的承保決定。保險公司的拒賠理由不能成立。判決保險公司向周女士支付醫療保險金2萬元。