巨結(jié)腸，先天性畸形為由拒賠醫(yī)療險(xiǎn)，君審律所在福州法院成功獲賠

未成年人小患者F，因長(zhǎng)期嚴(yán)重便秘、腹脹如鼓，被送往醫(yī)院救治。經(jīng)一系列檢查，最終被診斷為“巨結(jié)腸”。家人為其投保了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，遂向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付數(shù)萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)公司在審核后，以“巨結(jié)腸屬于先天性畸形，根據(jù)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款，本公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”為由，下達(dá)了拒賠通知。家屬倍感無(wú)助，認(rèn)為既然是“先天”的，保險(xiǎn)公司不賠似乎是天經(jīng)地義。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

本案的勝負(fù)手，在于如何界定“先天性畸形”在保險(xiǎn)法語(yǔ)境下的范圍，以及保險(xiǎn)公司是否就該免責(zé)條款盡到了明確的提示和說(shuō)明義務(wù)。

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. “先天性”診斷不等于法律上的“責(zé)任免除”：醫(yī)學(xué)診斷中的“先天性”，描述的是疾病的起源時(shí)間（出生時(shí)即存在）。而保險(xiǎn)免責(zé)條款中的“先天性畸形”，是一個(gè)法律概念，其范圍和界定需要明確。巨結(jié)腸癥確實(shí)多在嬰幼兒期發(fā)病，且與先天性的腸道神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失有關(guān)。但是，保險(xiǎn)公司不能簡(jiǎn)單地將一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷名詞直接等同于免責(zé)事由。關(guān)鍵在于，合同是否對(duì)“先天性畸形”有清晰、無(wú)歧義的定義。很多保險(xiǎn)合同中對(duì)此并無(wú)詳細(xì)列舉和說(shuō)明，這就為爭(zhēng)議留下了空間。
2. 免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)是“護(hù)身符”：《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。” 這是保護(hù)投保人的核心法律武器。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司往往僅在合同文本中用加粗字體提示，但無(wú)法證明其就“巨結(jié)腸是否屬于本合同免責(zé)的先天性畸形”向投保人進(jìn)行過(guò)特別、具體的解釋和說(shuō)明。
3. “首次發(fā)現(xiàn)”與“首次發(fā)病”的區(qū)分：許多先天性疾病并非一出生就立即出現(xiàn)癥狀，而是在成長(zhǎng)過(guò)程中因某些誘因而“首次發(fā)現(xiàn)”或“首次表現(xiàn)出嚴(yán)重癥狀”。在司法實(shí)踐中，有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于在保險(xiǎn)合同生效后首次發(fā)現(xiàn)并治療的疾病，即使其根源是先天性的，也不應(yīng)一概免除保險(xiǎn)責(zé)任，尤其是當(dāng)投保人對(duì)此毫不知情時(shí)。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們接手此案后，制定了雙管齊下的訴訟策略：

• 攻擊免責(zé)條款的效力：我們首先要求保險(xiǎn)公司提供其就“先天性畸形”免責(zé)條款向投保人（小F的父母）履行了明確說(shuō)明義務(wù)的證據(jù)。果不其然，保險(xiǎn)公司除了格式化的投保單和條款本身，無(wú)法提供任何有投保人簽字的、單獨(dú)針對(duì)該免責(zé)條款的確認(rèn)文件，也無(wú)法證明通過(guò)電話(huà)、錄像等方式進(jìn)行了針對(duì)性說(shuō)明。我們據(jù)此主張?jiān)撁庳?zé)條款因未盡說(shuō)明義務(wù)而不產(chǎn)生效力。
• 辨析疾病性質(zhì)與合同約定：其次，我們深入研究了合同條款。即使免責(zé)條款有效，我們也主張，“巨結(jié)腸”作為一個(gè)具體的疾病名稱(chēng)，并未在合同免責(zé)條款部分被明確、逐一地列舉出來(lái)。保險(xiǎn)公司將一個(gè)概括性的“先天性畸形”概念套用在所有相關(guān)疾病上，屬于解釋過(guò)于寬泛，這種模糊性應(yīng)當(dāng)作不利于提供格式條款一方的解釋。

在福州市某區(qū)人民法院的審理中，我們緊緊圍繞“保險(xiǎn)公司未履行明確說(shuō)明義務(wù)”這一核心進(jìn)行舉證和辯論。法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司未能充分舉證證明其已就“先天性畸形”免責(zé)條款的概念、范圍及法律后果向投保人作出常人能夠理解的明確說(shuō)明，因此該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。判決保險(xiǎn)公司向小F支付醫(yī)療保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。