乳腺癌未如實告知乙肝為由拒賠重疾險君審律所在山東法院成功獲賠

我方當事人F女士被診斷患有乳腺癌，并接受了手術治療。她依據其購買的重大疾病保險申請理賠。保險公司經調查發現，F女士在投保前一年的體檢報告中，載有“乙肝表面抗原陽性，乙肝小三陽”的結論，而F女士在投保時未就此進行告知。保險公司隨即向F女士發出《拒賠通知書》，理由為：乙肝屬于重要病史，其未履行如實告知義務；且雖然無法直接證明乙肝導致乳腺癌，但二者均與免疫系統或內分泌有關，存在潛在關聯，影響了保險公司的公平承保。

爭議焦點：

本案的核心爭議在于兩個層面：

1. 未告知的“乙肝小三陽”（通常指慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態）是否必然屬于拒賠意義上的“重要事實”？
2. 即使認定未告知，該未告知事項與所發生的保險事故“乳腺癌”之間，是否存在法律所要求的“嚴重影響”的因果關系？

法理與實務分析：

1. “重要事實”的認定需結合具體險種與疾病：乙肝病毒感染的情況非常普遍，從單純的病毒攜帶到活動性肝炎，嚴重程度不一。對于重疾險而言，其核保關注的是可能直接導致重大疾病（如肝硬化、肝癌）的風險。F女士為“小三陽”，肝功能正常，屬于穩定的病毒攜帶狀態，其短期內進展為肝硬化、肝癌的風險相對較低。保險公司若主張其“重要”，必須證明對該狀態下的攜帶者，其通常的核保結論是拒保或大幅加費，而非簡單要求提供“乙肝兩對半”或肝功能報告。
2. 因果關系的嚴格要求是破局關鍵：這是本案的法律制高點。根據《保險法》第十六條，投保人因重大過失未履行告知義務，只有在未告知內容對“保險事故的發生”有嚴重影響時，保險人才有權解除合同。請注意，是對“保險事故的發生”有嚴重影響，而非對“承保決定”有影響。乳腺癌與乙型肝炎病毒（HBV）感染，隸屬于完全不同的疾病系統（乳腺腫瘤 vs. 肝臟病毒感染）。現代醫學尚無公認證據表明乙肝病毒感染會直接導致或顯著增加乳腺癌的發病風險。保險公司提出的“均與免疫有關”是一種極其寬泛和牽強的關聯，無法構成法律上的直接、決定性因果關系。沒有因果關系，保險公司便喪失了以“未如實告知”為由拒賠的核心基礎。
3. 公平原則與對價平衡：如果允許保險公司以與所患重疾毫無關系的既往病史為由拒賠，將嚴重破壞保險合同的公平性。這相當于允許保險公司收取了保費，卻在出險時以一個無關的理由拒絕履行責任，構成權利義務的嚴重失衡。

君審律所代理策略與結果：

我們的訴訟策略集中火力于“因果關系”的攻堅戰，并輔以對“事實重要性”的質疑：

• 醫學證據切割：我們收集并提交了權威的醫學指南和文獻，明確指出乙肝病毒感染并非乳腺癌的已知風險因素。二者發病機理、器官系統、治療方式完全不同，從醫學上徹底切斷其關聯。
• 聚焦法律因果關系要件：我們反復向法庭強調《保險法》第十六條的原文，指出保險公司的拒賠邏輯偷換了概念——他們論證的是“未告知事項對承保有影響”，而法律要求的是“對保險事故的發生有嚴重影響”。我們主張，對于乳腺癌這一事故，乙肝病史無論告知與否，都對其“發生”毫無影響。
• 指出保險公司邏輯的荒謬性：我們類比說明，如果按照保險公司的邏輯，未告知“近視眼”病史，將來患“胃癌”也可以被拒賠，因為“都可能與體質有關”，這顯然是不可接受的。

濟南市某區人民法院經審理，完全采納了我方關于因果關系的核心論點。法院認為，保險公司未能舉證證明F女士未告知的“乙肝小三陽”病史，與其所患的“乳腺癌”之間存在直接的因果關系，即該未告知事項并非導致乳腺癌發生的原因。因此，即使存在未告知情形，也不符合《保險法》規定的保險人可以解除合同并拒賠的條件。判決保險公司向F女士支付重大疾病保險金4萬元。