至少18地推動醫保省級統籌：如何統籌？對誰有益？

本文來源：時代周報 作者：阿力米熱

李叔退休后，從老家廣東茂名搬到廣州與子女同住。但一次看病經歷讓他犯了難：兩地在住院起付線、報銷比例等具體政策有差異。為此，他需要辦理異地就醫備案，而備案分為“臨時”和“長期”兩種類型。

這讓他感到困惑：辦理哪種備案報銷比例更高？以后回到茂名若要看病，又得重新辦理一次手續嗎？

李叔的困擾并非個例。各地醫保政策存在差異，跨市就醫已成為許多人需要解決的問題。

針對這一普遍問題，政策層面已經注意到并著力解決。11月27日，國務院常務會議部署推進基本醫療保險（包括兩種類型：城鎮職工醫保、城鄉居民醫保）省級統籌工作。

會議提出，指導各地因地制宜分類施策，合理確定省級統籌的基金管理模式，提高基金使用效率；協調推進基本醫保省級統籌和分級診療制度建設，加快推動優質醫療資源均衡布局，加強基層醫療服務能力建設，完善醫保支付和服務價格調節機制，更好滿足群眾就醫需求。

換句話說，省級統籌的核心要義，在于基于各地特點，更科學、更有效地配置和使用醫保基金，從而推進分級診療、醫療衛生強基工程、優質醫療資源均衡布局。

這意味著，對于李叔這樣的參保人而言，未來跨市就醫的便捷性、待遇保障將大幅提高，無論是縣城還是省城的醫院，醫院的服務能力也有望提升。

不過，醫保省級統籌遠非簡單的政策統一，而是一項充分考慮在地化的系統工程。

至少18個省市區推進統籌

基本醫療保險制度的發展經歷了三個階段：從最初的分散管理，到全面推行地市級統籌，再逐步邁向省級統籌。

1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，提出基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位。在制度初創期有效激發了地方的主動性，迅速將醫保網絡覆蓋到城鎮職工。

隨著全民醫保體系的建立與完善，尤其是城鄉居民醫保制度的整合，提升統籌層次以追求醫保資源更大范圍的公平與效率。

到2020年，國家明確實施醫保省級統籌的思路和要求。鼓勵有條件的省市區按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，推進省級統籌。至此，省級統籌推進步伐明顯加快。

2021年、2022年、2024年和2025年的政府工作報告均提到“推動基本醫療保險省級統籌”。落實過程中，各省份主要通過“統收統支”與作為過渡的“調劑金”兩種模式推進此項改革。

在統收統支模式下，地方醫保基金收入全額上交到省級，構成省級層面的統籌基金，由省級統一管理使用。

調劑模式下，地方基金收入按比例上交至省級，這些資金構成省級調劑資金，用于調劑各市醫保基金的余缺。

就診醫生及患者 圖源：圖蟲創意

據時代周報記者不完全統計，全國至少有18個地區開始逐步推進基本醫保省級統籌。

具體來看，5個省市區實現基本醫療保險統收統支，將區域間政策和管理差異盡可能降到最低。分別為：北京、上海、天津、重慶、海南。

同時，四川、陜西、江西、遼寧、云南、貴州、寧夏7個省區，推進實施調劑金。

除此之外，西藏、青海、山西、安徽4個省區實施城鄉居民醫療保險省/自治區級統籌調劑；山東、福建2個省份實施城鎮職工醫保基金全省統籌調劑制度。其余省區正在征求意見或先實現市級統籌。

綜合來看，已實現醫保“統收統支”的地區，為直轄市或地理面積較小的省份。這些地區的共同特點是貧富差距較小、發展較為均衡，行政管理層級相對簡單。因此，醫療資源與政策更容易實現統一規劃和協調。

另外，如四川、貴州、陜西、江西、云南等省份，省內不同區域間（尤其是城鄉之間）的發展水平、人口結構、醫療資源差距較大。因此，它們現階段普遍選擇了推行省級調劑金模式（如四川、貴州），而非一步到位的“統收統支”。

提高保障、互助共濟

醫保改革雖歷經多年，為何當前仍需推動省級統籌？

根據國務院常務會議的部署，可以總結為兩方面：保障和共濟。即滿足群眾就醫需求、均衡醫療資源；建立基金共濟機制，緩解醫保基金壓力提升其可持續性。

具體來看，由于各地經濟社會發展水平、財力狀況、人口結構不同，醫療資源、醫保政策存在差異性，群眾醫保報銷也會有所不同。

以李叔所在的廣東地區為例。廣州作為省會城市，城鎮化水平高且人口結構多元。

數據顯示，2024年末，廣州常住人口達1897.8萬人，此前媒體分析2023年廣州人口流入結構時指出，省內流入約占四成，流入主要來源地是湛江、茂名、揭陽等。

持續的人口流入，直接帶來了大量的跨區域就醫需求。與此同時，2024年末廣州集聚各類醫療衛生機構7141家，包括48家三甲醫院。

相比之下，茂名作為普通地級市，2024年末常住人口627.32 萬人，常住人口城鎮化率48.11%，低于全省均值，城鄉差異較為明顯。且茂名目前僅有7家三甲醫院，從常住人口與三甲醫院數量對比來看，茂名每90萬人有一家三甲醫院；而廣州約40萬人就有一家三甲醫院。

除了醫療資源有所差異，據時代周報記者梳理，廣州與茂名兩地在住院起付線、報銷比例上有所差異。正因如此，參保人跨市就醫時，就必須履行一項前置程序：提前辦理異地就醫備案。

醫保省級統籌的出現，會方便群眾跨區就醫結算變省域內“異地就醫”為“一地就醫”。

等待看病的患者 圖源：圖蟲創意

實際上，醫保報銷水平受多重客觀因素影響，除經濟發展程度外，還涉及地區醫療成本、人力資源結構等深層差異。

因此，國家近些年相應采取了包括推動分級診療、優化異地就醫直接結算在內的多種方式，來應對政策差異帶來的挑戰。推進醫保省級統籌，也是這眾多舉措中的一環，旨在從更高層面進行協調與整合。

醫改專家、陜西省山陽縣衛生健康局原副局長徐毓才在接受時代周報記者采訪時表示，推進醫保省級統籌，其意義遠不止于統一政策條款、方便群眾跨區就醫結算，在于將有限的醫保資金用于提升整個醫療服務體系。

這意味著，醫保不僅要解決“看病錢”的問題，更要作為“支付杠桿”，用于強化基層服務能力、激勵產業創新，保障百姓看得好病、防得住病。

“省級統籌的關鍵在于‘統籌’而不是‘統一’，是要在全省范圍內協同規劃和調配資源，解決省內醫療資源不均衡的難題，從而系統性提高全體參保群眾的待遇保障水平，而非簡單一刀切。”徐毓才表示。

除此之外，醫保省級統籌的另一個作用是援助發展相對滯后、老齡化程度較高的地區，緩解醫保基金支出壓力，增強可持續性。

隨著城市化進程加快，全國人口流動呈現出明顯的區域性趨勢：大量勞動力持續從東北、中西部地區向東南沿海經濟發達城市集聚。而人口流向直接決定了醫保基金的流向。與此同時，老齡化程度仍在加深，使得醫療費用的快速增長，醫保基金支出不斷增加。

以遼寧為例，2024年遼寧人口減少了27萬人。其中自然人口減少22.1萬人、人口凈流出4.9萬人。

《2024年度遼寧省老齡事業發展公報》顯示，2024年遼寧65歲及以上老年人口超過900萬人?，占全省總人口的21.9%，已進入重度老齡化社會。此外，2024年遼寧的出生率為4.32‰，排全國倒數第三。

人口減少、老齡化與少子化的多重疊加，就意味著，依靠增加年輕參保人數來緩解醫保支付壓力的方式，操作空間較為有限。

為了應對以上問題，遼寧省在2024年推進省級統籌時就明確提出，“設立職工醫保省級調劑金。省級調劑金主要用于調劑解決相關市參保人員年齡結構造成的潛在醫保基金運行風險。”

具體操作上，根據各市在職退休比和基金狀況，讓有富余的地區按規則貢獻調劑金，讓有壓力的地區按程序申請支援，以此健全基金風險防控體系，優化醫療保障公共服務，提升管理服務效能。

成效幾何？

部分實踐證明，醫保省級統籌有效提升了參保群眾的待遇保障水平。

以海南為例，2020年1月1日起，海南就開始醫保基金全省統收統支。統收統支后，報銷比例提升、保障范圍更廣，應對重大疫情和突發公共衛生事件能力變強。

在報銷待遇上，海南解決了原城鎮居民醫保無普通門診統籌、原新農合進口藥物不能報銷等問題，三級定點醫療機構報銷比例提升至65%，門診慢特病病種由25個增加至40個。并且，醫保年度報銷上限提高，城鄉居民醫保從37萬元提至45萬元，城鎮職工醫保翻倍。

然而，凡事都有兩面性。

徐毓才認為，在更高層次制定統籌政策時，還需警惕 “馬太效應”。即病人大量流向少數大醫院，導致這些醫院醫保支出激增；為了維持醫院正常運轉，醫保基金可能又不得不向其傾斜，形成強者愈強、花費愈多的循環，反而加大全省基金控費難度。

這種資源的自發集中不僅體現在患者選擇上，醫療機構本身也存在。

各地的頂尖醫院憑借其品牌與聲譽，持續吸引頂尖專家、先進設備與管理資源，從而獲得更多支持，吸引更多的病人，從而擴大規模，招募更多的好醫生，形成虹吸效應。

基本醫療保險 圖源：圖蟲創意

時代周報記者在梳理各省政策時發現，2025年7月底，河南醫保局在答復提案意見時明確表達了上述擔憂。

從河南省實際看，目前實現政策統一規范、基金調劑平衡的省級統籌還存在一定風險和困難，異地就醫成為“一地就醫”對醫療資源、優秀醫療人才、患者、基金支出等方面的虹吸效應，將不利于分級診療和基層醫療機構服務能力的提升。

針對這一結構性難題，國家層面的應對策略是推動制度的系統性整合，引導醫療資源合理布局與利用。

2025年6月，醫療保障法（草案）提交全國人大常委會審議。該草案旨在構建覆蓋醫保全鏈條的統一法律框架，以解決因法規分散而長期存在的制度 “碎片化” 問題。

具體而言，草案明確強調支持分級診療體系發展，其重要意圖正是從制度層面引導和規范就醫秩序，平衡患者向大醫院過度集中的趨勢，從而在更高層級統籌中防范資源虹吸風險，促進醫療體系的整體均衡。

同時，草案提出推進基本醫保省級統籌，并將職工大額醫療費用補助、居民大病保險等關鍵要素的籌資與待遇確定權賦予省級部門，旨在通過上移并規范管理權限，強化省級政府的規劃與調劑能力。

首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明在接受時代周報記者采訪時表示，這標志著醫保運行進入精細化管理的新階段，需要通過持續開展存量改革，來促進全國統一醫保大市場的形成與發展。

徐毓才補充道，提升統籌層次必須與相應的管理能力建設同步，“智小而謀大，力小而任重是行不通的”，各地應依據自身條件因地制宜。

同時，若將省級統籌的主要目的簡單理解為“調劑余缺”，在實踐中可能催生逆向激勵，如變相鼓勵收不抵支的地區安于現狀，同時挫傷基金運行良好地區的積極性。長期來看，無助于提升整體管理效能，反而可能加劇全省基金池的壓力。

在此情況下，徐毓才認為可借鑒三明醫改的經驗，推行 “縣域醫共體”建設與“醫保基金打包支付” 。具體而言，即按縣域、按人頭、按年度將醫保基金打包給牽頭醫院，實行“超支不補、結余留用”，參保居民的醫療費用由當地醫院直接結算。

這一調整將醫保基金的“錢袋子”交到醫院手中，能倒逼醫院主動管控成本、減少浪費，抑制過度醫療。同時，通過牽頭醫院的輻射帶動，可以有效提升基層醫療機構服務能力。