腦垂體瘤未達合同約定標準為由拒賠重疾險君審在濟南法院成功獲賠

我方當事人王先生，因持續頭痛、視力下降及內分泌紊亂就診，經檢查確診為“垂體大腺瘤”。腫瘤壓迫視交叉，導致視野缺損，且引起激素分泌異常。醫生指出，由于腫瘤較大且已產生壓迫癥狀，必須手術治療以防止視力永久喪失及其他并發癥。王先生隨后接受了“經鼻蝶入路垂體瘤切除術”。術后病理證實為良性垂體腺瘤，視力部分恢復。王先生曾投保重疾險，合同中“神經外科手術”相關條款主要指向“因腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等腦血管疾病開顱手術”，或“因良性腦腫瘤開顱手術并造成特定后遺癥”。

王先生申請理賠后，保險公司提出：第一，其接受的是“經鼻蝶”微創手術，非“開顱手術”；第二，其腫瘤為良性，且術后未造成合同約定的永久性神經功能缺失（如癱瘓、失語等）。因此，其治療“未達到合同約定的重大疾病標準”，拒付保險金。

爭議焦點

本案的爭議點在于兩個層面：1. 對于位置關鍵、必須手術的良性腦腫瘤（垂體瘤），其所行的“經鼻蝶手術”雖名稱非“開顱”，但其風險、技術難度及治療必要性，是否在實質上等同于合同所關注的“重大腦部手術”？2. 在腫瘤已引起明確神經壓迫癥狀（視力損害）并確需手術干預的情況下，能否因腫瘤“良性”且未遺留極端后遺癥，就否定此次醫療事件的“重大”屬性？

法理與實務分析

1. “重大手術”的實質在于風險與必要性，而非單純名稱：合同約定“開顱手術”旨在保障因腦部嚴重疾病接受高侵入性、高風險手術的情況。隨著醫學技術進步，“經鼻蝶手術”成為治療垂體瘤的主流術式，它雖不經顱骨，但路徑深在，毗鄰頸內動脈、視神經、海綿竇等重要結構，手術風險極高（如大出血、腦脊液漏、視力永久喪失等），其技術復雜性和潛在危險性絲毫不亞于許多開顱手術。合同條款若拘泥于“開顱”二字，而未涵蓋此類具有同等“重大”風險的現代主流術式，則其保障范圍可能存在滯后與不周延。
2. 疾病“良性”與否不改變治療事件的“重大”性：重疾險保障的是“因疾病導致的重大財務風險”。垂體瘤雖為良性，但其引起的視力損害、內分泌危象等可嚴重影響健康和生活。為解除這些緊迫風險而必須進行的手術，其本身（包括術前評估、手術過程、術后恢復及費用）就是一個重大的醫療事件。將保障僅限于“惡性腫瘤”或必須導致“永久性重度殘疾”的后果，可能不當排除了許多同樣需要巨額花費和承受巨大健康風險的合理治療情形。
3. “保費豁免”條款的獨立價值：本案中，合同附有“重大疾病保費豁免”條款。該條款的觸發條件往往與主險賠付相關聯，或單獨設定相對寬泛的“達到重大疾病狀態”的條件。為王先生爭取保費豁免，意味著其保單持續有效（保有身故等其他保障），而未來數十年的保費得以免除，這對于經歷手術后的被保險人是一項至關重要的長期經濟緩沖。

君審律所代理策略與結果

我們代理王先生，采用了“重塑‘重大’定義，關聯豁免權益”的復合策略：

• 詳細闡述手術的實質風險與高費用：我們向法庭提交手術記錄、知情同意書（其中詳細列明手術風險）、以及高額的手術及住院費用清單。我們論證，“經鼻蝶垂體瘤切除術”是神經外科的高難手術，其“重大性”體現在風險、技術和費用上，應被視同合同約定的重大腦部手術。
• 論證腫瘤壓迫癥狀的嚴重性與治療的緊迫性：我們重點展示了王先生術前視力視野檢查報告，證明腫瘤已造成客觀的神經功能損害（視野缺損），手術具有不可拖延的必要性。這絕非可做可不做的擇期手術。
• 主張對合同條款進行符合醫學發展的解釋：我們指出，保險合同的疾病定義應隨醫學進步而作合理拓展解釋。將“重大腦部手術”限縮于傳統“開顱”，而排除風險相當的現代微創入路，不符合保險保障發展的趨勢。同時，我們明確要求法院在認定構成保險事故的基礎上，一并支持保費豁免的請求。

濟南市某區人民法院經審理，支持了我方觀點。法院認為，王先生所患垂體瘤已導致明確的視力損害，所接受的經鼻蝶手術是針對該嚴重病情的必要且高風險治療，整個醫療過程符合重大疾病保險所意圖覆蓋的風險情形。保險公司以手術名稱和腫瘤性質為由拒賠，未能充分考慮疾病的實際嚴重性和治療過程的實質性風險。判決保險公司向王先生支付重大疾病保險金9萬元，并自確診日起豁免其后續各期應交保費。