乳腺癌未如實告知為由拒賠重疾險君審律所在湖南邵陽法院成功獲賠

我方當事人周女士，于2021年初投保了一份重大疾病保險。2022年末，她不幸被確診為“右乳浸潤性導管癌”，并接受了手術治療。術后，周女士向保險公司申請重大疾病保險金。保險公司在理賠調查中，調取了周女士投保前兩年的體檢報告，發現其中記載有“輕度脂肪肝”和“膽囊息肉”的超聲提示。而在周女士投保時填寫的健康問卷中，對于“是否曾患有肝臟、膽囊疾病或檢查異常”的詢問，她勾選了“否”。據此，保險公司以周女士“未如實告知肝、膽相關病史”為由，認定其違反如實告知義務，單方解除保險合同，并拒絕賠付7萬元保險金。

爭議焦點

本案的爭議焦點異常清晰，直接指向保險法的核心條款適用：周女士未如實告知的“輕度脂肪肝”和“膽囊息肉”病史，是否足以構成保險公司拒絕賠付其“乳腺癌”保險金的合法理由？

法理與實務分析

1. 《保險法》第十六條的精確解構：關鍵在“因果關系”
   保險公司拒賠的法律依據是《保險法》第十六條。但該條款的適用具有嚴格的條件限定。對于投保人因“重大過失”未履行告知義務的情況，法律規定保險人可以解除合同的前提是：未告知的事項必須對“保險事故的發生”有“嚴重影響”。請注意，這里的因果關系鏈條是：未告知的事項 → 本次發生的特定保險事故（乳腺癌）
   在本案中，保險公司必須舉證證明，“輕度脂肪肝”或“膽囊息肉”與“乳腺癌”的發生之間存在醫學上公認的、直接且重要的因果關系。然而，現代醫學常識表明，脂肪肝、膽囊息肉屬于消化系統常見良性病變，與乳腺惡性腫瘤的發病機理、高危因素迥異，二者之間不存在必然的、決定性的因果聯系。
2. 區分“對承保決定的影響”與“對保險事故的影響”
   保險公司在抗辯時，常常偷換概念，強調未告知事項影響了其“承保決定”。但“影響承保決定”與“影響保險事故發生”是兩個完全不同的法律概念。前者關乎合同訂立時的公平性，后者關乎合同解除時的正當性。即便保險公司能證明若知曉肝、膽異常可能會加費或除外（影響承保），也絕不能等同于證明了這些異常“導致”了乳腺癌（影響事故發生）。缺乏后者，保險公司便無權在出險后解除合同。
3. “重大過失”情形下的公平原則
   周女士未告知的均為常見、輕微且無癥狀的體檢發現，主觀上很可能認為其不屬于需要嚴肅申報的“疾病”，這符合“重大過失”的特征。法律對“重大過失”未告知的規制，本就較“故意”隱瞞更為寬松，更強調因果關系的考察，以平衡雙方利益，防止保險人濫用解除權。

君審律所代理策略與結果

我們代理周女士后，采取了“直擊要害，單點突破”的訴訟策略，將所有辯論火力集中于對《保險法》第十六條中“因果關系”要件的攻擊上。

• 核心論證：切割因果關系
  我們在法庭上明確指出，保險公司的拒賠邏輯存在無法彌合的斷裂。我們出示醫學資料，權威地論述了乳腺癌癥與肝臟、膽囊良性病變在病因學上的獨立性。我們向法庭發問：“即便周女士當初如實告知了脂肪肝和膽囊息肉，她今天是否會因此而不患乳腺癌？”答案顯然是否定的。因此，未告知行為與乳腺癌的發生無關。
• 要求對方舉證
  我們依據“誰主張，誰舉證”的原則，要求保險公司就其主張的“未告知事項對乳腺癌發生有嚴重影響”提供醫學證據。保險公司無法提供任何能夠證明該因果關系的權威報告或鑒定意見。
• 強調合同解除權的不成就
  我們系統地論證，由于因果關系的缺失，保險公司行使合同解除權的法定要件并未滿足。因此，其解除行為自始無效，保險合同依然有效，其必須對保障期間內發生的乳腺癌承擔保險責任。

湖南省邵陽市某區人民法院完全采納了我方的法律觀點。法院在判決中明確指出，保險公司未能提供證據證明周女士未告知的“輕度脂肪肝”、“膽囊息肉”與其所患“乳腺癌”之間存在因果關系。因此，保險公司以此為由解除合同并拒賠，于法無據。判決保險公司向周女士支付重大疾病保險金7萬元。