心臟猝死不符合合同約定為由拒賠意外險，君審在上海法院成功獲賠

我方當事人系蔣先生的家屬。蔣先生，一名45歲的中年男性，在一次單位組織的高強度體能拓展訓練中，于完成劇烈項目（負重越野）后突然暈厥倒地，同事立即實施心肺復蘇并呼叫急救，但送至醫院后仍被宣布死亡。醫院出具的《死亡醫學證明書》載明死亡原因為“心臟性猝死”。蔣先生生前投保了高額人身意外傷害保險。

家屬向保險公司申請意外身故理賠后，保險公司迅速援引合同免責條款：“猝死，即表面健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他非外來性原因所導致的突然死亡，保險人不承擔給付保險金責任。”保險公司認為，蔣先生的死因經醫學證明為“心臟性猝死”，這屬于典型的因自身潛在心臟疾病導致的死亡，不符合“意外”的定義，故拒賠。

爭議焦點

本案的決勝點在于：當醫學診斷明確為“心臟性猝死”時，能否因該死亡發生在一個明確的、劇烈的“外部誘因”（高強度體能訓練）作用之后，而將其重新定性為“由外因誘發的意外死亡”？

法理與實務分析

1. 挑戰“猝死”定義的絕對性：內外因的耦合
   保險公司的“猝死”定義將原因完全歸咎于“非外來性原因”，這是一種單方的、可能不周延的格式條款定義。在醫學和法律上，猝死可以是“內在疾病”與“外部誘因”共同作用的結果。對于存在潛在心臟病變而不自知的人，突然的、超負荷的劇烈運動，可以成為觸發急性心電紊亂或心功能衰竭的“扳機”，是導致死亡發生的不可或缺的、決定性的推動力。
2. “外來性、突發性”要素的滿足
   意外傷害的構成要件包括“外來性”和“突發性”。在本案中，“高強度體能拓展訓練”是一個明確的外來的、強加于被保險人的事件。其“高強度”和“劇烈”屬性，超出了日常生活的普通活動范疇，構成一個突發的、強烈的外部刺激。死亡結果與此外部刺激在時間上緊密銜接，邏輯上存在高度關聯。
3. 近因原則的適用：誘因可否為近因？
   在此類案件中，需要判斷內在疾病與外部誘因哪個是近因。如果外部誘因的作用是如此強烈和關鍵，以至于沒有它，死亡在當時當地極可能不會發生，那么該外部誘因就應當被認定為導致死亡的近因。蔣先生在完成“負重越野”這一具體事件后立即死亡，該劇烈活動作為近因的證明力非常強。

君審律所代理策略與結果

我們的訴訟策略是“重構死亡事件的性質”，將辯論焦點從“什么是猝死”轉移到“是什么導致了這次猝死”。

• 鎖定并放大“外部誘因”：我們投入大量精力收集并固定證據，包括單位組織的拓展訓練通知、日程表、訓練項目的具體內容和強度描述、現場照片、視頻，以及多位同事關于蔣先生是在完成特定高強度項目后立即倒地的證人證言。我們將“高強度體能訓練”這一事實塑造得堅不可摧。
• 引入運動醫學觀點：我們準備了運動醫學相關資料，說明劇烈運動是誘發心源性猝死的常見外部因素，從而在科學上建立起“超負荷運動”與“心臟驟停”之間的合理聯系。
• 論證法律定性應為“意外”：我們向法庭主張，蔣先生的死亡事件應定性為“由劇烈運動誘發的心源性猝死”。該事件過程完全符合意外傷害的“外來的、突發的、非本意的”核心特征。保險公司的免責條款在本案特定情形下不應被機械適用。

上海市某區人民法院經過慎重審理，支持了我方的觀點。法院認為，雖然蔣先生的死亡醫學診斷為心源性猝死，但該死亡發生于其參加高強度體能拓展訓練這一明確的外部活動之后，且兩者具有緊密的時間關聯性和邏輯上的因果可能性。該高強度訓練活動構成法律意義上的意外事件。保險公司提供的格式免責條款，在適用于本案存在劇烈外部誘因的具體情況時，顯失公平，其拒賠理由不予采納。判決保險公司向蔣先生家屬支付意外身故保險金21萬元。