1個(gè)醫(yī)保新變化，影響每個(gè)人

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晚上好，我是簡(jiǎn)保君。

最近，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》，新增了114種藥品。

很多「天價(jià)藥」變成了「平民價(jià)」的好消息，瞬間刷屏。

這讓很多人都松了一口氣，感覺「心里有底了」。

但與此同時(shí)，另一個(gè)更現(xiàn)實(shí)的問題，可能也會(huì)在我們心頭浮現(xiàn)：

醫(yī)保已經(jīng)這么給力了，我們花錢買的那些商業(yè)保險(xiǎn)，還有用嗎？

這恰恰是今天，我想和你一起深入探討的核心。

因?yàn)檫@次新政除了「降價(jià)」的好消息，更重要的是，它還首次推出了一個(gè)全新的《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》：

圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

這個(gè)「雙目錄」的出現(xiàn)，以一種前所未有的、清晰的方式，為我們劃出了醫(yī)保的「能力邊界」。

今天，想跟大家聊一聊「醫(yī)保雙軌制」究竟會(huì)怎么走？普通人該如何做準(zhǔn)備？

01

要理解「商保創(chuàng)新藥目錄」為什么重要，我們得先從一個(gè)問題說起：

為什么明明有醫(yī)保，我們還是會(huì)遇見「買藥難、用藥難」的困境？

醫(yī)保目錄，就是國(guó)家規(guī)定「哪些藥能報(bào)銷」的清單，它的本意是為了保障 所有人 的基本用藥，因此：

便宜、基礎(chǔ)的藥物會(huì)進(jìn)入目錄（甲類）；價(jià)格較高的藥物進(jìn)入目錄時(shí)，報(bào)銷比例會(huì)因地不同（乙類）。

醫(yī)保談判會(huì)把一些新藥談進(jìn)來，也會(huì)把不再適用的藥淘汰出去。

即便如此，也有一個(gè)很難解決的現(xiàn)實(shí)問題：醫(yī)保要照顧到14 億人，但資金池有限。

于是，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，很貴、很新的創(chuàng)新藥，往往因?yàn)槌杀咎唠y以進(jìn)入醫(yī)保目錄；即使進(jìn)了醫(yī)保，醫(yī)院里也未必能買得到。

尤其這幾年，大家就診時(shí)能明顯感覺到，原研藥開不出來、進(jìn)口藥更少了、有時(shí)想自費(fèi)開也不行。

其實(shí)，并非是醫(yī)生不想開，而是醫(yī)院也有壓力。

這幾年，醫(yī)保DRG改革后，我們采用「按病種打包付費(fèi)」的模式，可以簡(jiǎn)單理解為——

每一類病種都會(huì)有一個(gè)價(jià)格區(qū)間，醫(yī)院自負(fù)盈虧，在這個(gè)打包價(jià)里把病治好，省下的錢醫(yī)院賺，如果費(fèi)用超了則要醫(yī)院貼錢。

醫(yī)院直接分配到科室，超出的費(fèi)用，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)分擔(dān)；所以原研藥、創(chuàng)新藥，即便醫(yī)生知道療效更好，也會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問題，開得很謹(jǐn)慎。

這樣做的好處是，讓醫(yī)療費(fèi)用更透明，避免過度醫(yī)療。

在趨于老齡化的人口結(jié)構(gòu)中，我們正在經(jīng)歷，交醫(yī)保的人逐漸減少，用醫(yī)保的人逐漸增加。醫(yī)保基金的壓力與日俱增，不得不開始「精打細(xì)算」過日子了。

這就是演變成了近幾年常討論的一個(gè)現(xiàn)象：有藥，但開不出來。

你想自費(fèi)？不行，因?yàn)獒t(yī)院要優(yōu)先完成集采藥的使用量。

你想院外買？要跑流程、墊高額現(xiàn)金，再自己找商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。

對(duì)于慢病、癌癥、罕見病患者來說，時(shí)間就是命；而這個(gè)被困住的循環(huán)，讓很多人深感無力。

商保創(chuàng)新藥目錄的落地，打破了這個(gè)循環(huán)，它把醫(yī)保「報(bào)不了」和醫(yī)院「開不了」的好藥，單獨(dú)劃出來，由商業(yè)保險(xiǎn)來負(fù)責(zé)。

02

8月份時(shí)，商保創(chuàng)新藥目錄初審121種藥品，目錄的正式版只批下來了19種，看下來后，發(fā)現(xiàn)每一項(xiàng)都是救命藥：

比如CAR-T 療法（單針上百萬元）； 罕見病「戈謝病」酶替代療法（年治療費(fèi) 80–250 萬）； 阿爾茨海默病創(chuàng)新藥：侖卡奈單抗、多奈單抗（年費(fèi)用 24–36 萬）。

圖源：商保創(chuàng)新藥目錄清單

這些藥的共同點(diǎn)是，有效，但價(jià)格昂貴，普通人負(fù)擔(dān)不起，醫(yī)保也負(fù)擔(dān)不起。

所以我們不難看出，未來的醫(yī)療體系會(huì)逐漸分層；醫(yī)保負(fù)責(zé)基礎(chǔ)、兜底項(xiàng)目，商保負(fù)責(zé)嚴(yán)重、花費(fèi)高的項(xiàng)目。

對(duì)于商保目錄，官方明確給出「三除外」原則：

不納入醫(yī)保自費(fèi)率考核； 不計(jì)入醫(yī)院自費(fèi)指標(biāo)； 不受集采可替代品種限制。

這個(gè)「三除外」原則，精準(zhǔn)地治好了我們醫(yī)療支付體系的三個(gè)「硬傷」（醫(yī)院不敢用、醫(yī)生不敢開、商保不敢報(bào)）。

也就是說，醫(yī)院可以放心用、醫(yī)生可以放心開、費(fèi)用交給商業(yè)保險(xiǎn)來付。這就實(shí)現(xiàn)了「醫(yī)保+商保」真正意義上的協(xié)同。

很多朋友都對(duì)「商保創(chuàng)新藥目錄」怎么用感興趣；以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，我們分2種情形來說。

1）藥品可以在醫(yī)院里直接用

如果未來這些創(chuàng)新藥，能夠像普通治療用藥一樣，在醫(yī)院內(nèi)直接使用，那么在報(bào)銷邏輯上，它們就屬于「住院醫(yī)療費(fèi)用」。

這時(shí)，大多數(shù)百萬醫(yī)療險(xiǎn)都能報(bào)，差別主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)：有沒有免賠額；報(bào)銷比例是多少。

也就是說，只要是「院內(nèi)用藥」，絕大多數(shù)醫(yī)療險(xiǎn)都能兜住。

商保創(chuàng)新藥目錄的最大意義，就是給醫(yī)院開了一道合法合規(guī)「用好藥」的口子。

2）藥品仍需要院外購買

如果某些創(chuàng)新藥，醫(yī)院暫時(shí)沒有配備，需要到院外藥房購買，那才會(huì)真正用到「特藥清單」和「外購藥責(zé)任」。

這時(shí)要看兩點(diǎn)：

你的保單里，是否涵蓋「特藥/院外藥」；

保險(xiǎn)公司的特藥清單，是否覆蓋到具體藥品名稱。

從目前市場(chǎng)情況來看，多數(shù)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的特藥清單，仍然以腫瘤藥為主；對(duì)罕見病、阿爾茨海默病等創(chuàng)新藥，覆蓋還比較有限。

這并不是壞消息，而是一個(gè)很明確的信號(hào)：這 19 種藥，會(huì)成為未來醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí)的方向。

03

看到這里，大家應(yīng)該逐漸捋清這事兒了——

過去，在高價(jià)創(chuàng)新藥面前，普通家庭往往買不到、用不起；現(xiàn)在，制度層面至少已經(jīng)明確：有商業(yè)醫(yī)保的群體，可以放心用。

那么，未來醫(yī)療體系會(huì)越來越清晰地分成兩層：

醫(yī)保負(fù)責(zé)基礎(chǔ)醫(yī)療，保證大多數(shù)人「有藥可用」；商保負(fù)責(zé)重病、大額醫(yī)療支出，防止一次疾病拖垮一個(gè)家庭。

有些朋友會(huì)覺得買一份商業(yè)醫(yī)保壓力很大，比如年紀(jì)大保費(fèi)很貴，比如身體狀況不佳要加費(fèi)承保甚至被拒保。

其實(shí)，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)距離我們沒有那么遙遠(yuǎn)，像不限年齡、不限職業(yè)、不限健康情況，一年一兩百塊的惠民保產(chǎn)品，也是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)。

以北京的普惠健康保為例，涵蓋57種國(guó)內(nèi)特藥、65種海外特藥，覆蓋腫瘤、罕見病、免疫類等高額用藥場(chǎng)景。

圖源：北京普惠健康保服務(wù)號(hào)

當(dāng)然，惠民保也有它的短板：報(bào)銷比例，沒有百萬醫(yī)療險(xiǎn)高。

但放在整個(gè)醫(yī)療體系里看，它給了普通人一個(gè)最低成本的「?jìng)溥x方案」。

年輕、身體好的朋友建議盡早配置百萬醫(yī)療險(xiǎn)；慢性病、既往癥、大齡人群不妨花小錢，買一份托底的惠民保。

我們當(dāng)然希望，這些動(dòng)輒幾十萬、上百萬的藥，一輩子都用不上。

但如果真有那么一天，提前做準(zhǔn)備的人，就能更從容。

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