聚焦CKD危險(xiǎn)分層診療，探索SGLT2i用藥管理

如何依據(jù) CKD 風(fēng)險(xiǎn)分層，精準(zhǔn)把握 SGLT2i 的用藥時(shí)機(jī)，為患者帶來(lái)最大獲益？讓我們一同深入探究。

在慢性腎臟?。–KD）的防治領(lǐng)域，精準(zhǔn)診療是改善患者預(yù)后、降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵所在。其中，依據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行針對(duì)性治療，以及探尋合適藥物的最佳使用時(shí)機(jī)，成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的重點(diǎn)方向。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）在CKD治療中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，深入剖析其在不同風(fēng)險(xiǎn)分層CKD患者中的應(yīng)用具有重大意義。

CKD高低風(fēng)險(xiǎn)需分層診療

中國(guó)CKD患者群體龐大，且面臨著嚴(yán)峻的病情控制挑戰(zhàn)。大量臨床研究表明，高水平蛋白尿和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）快速下降對(duì)CKD患者具有較大危害。與尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＜30mg/g的CKD患者相比，UACR達(dá)到1000mg/g 的患者，發(fā)展為終末期腎?。‥SRD）的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加13.61倍 [1]！研究顯示，2年內(nèi)eGFR下降率超過(guò)40％是影響 CKD 患者疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這類(lèi)患者進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加超4倍[2]。因此，對(duì)CKD進(jìn)行分層防控刻不容緩。

依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）2024年所發(fā)布的CKD 指南，CKD 患者可基于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、UACR及CKD病因進(jìn)行分期和診斷，并據(jù)此分為不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)進(jìn)行管理，如圖1。但無(wú)論eGFR分期如何，隨著白蛋白尿水平的增加， UACR≥30mg/g的人群需開(kāi)始/維持治療[3]。

圖1 KDIGO 2024 CKD指南：根據(jù)eGFR和蛋白尿分類(lèi)的CKD預(yù)后

對(duì)于不同的CKD風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，管理目標(biāo)和措施也有所差異。低風(fēng)險(xiǎn)患者目標(biāo)為預(yù)防CKD發(fā)生，糖尿病人群、高血壓患者等高危人群應(yīng)定期監(jiān)測(cè)eGFR和UACR。中風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)聚焦延緩腎功能下降，預(yù)防心血管并發(fā)癥。高風(fēng)險(xiǎn)患者則需將預(yù)防腎衰竭，管理貧血、代謝性酸中毒等并發(fā)癥為目標(biāo)。極高風(fēng)險(xiǎn)患者目標(biāo)是延緩?fù)肝?移植需求，優(yōu)化終末期管理[3]。

SGLT2i延緩CKD疾病進(jìn)展

SGLT2i 是一類(lèi)新型的CKD治療藥物。它能夠抑制腎小管對(duì)Na+的重吸收，使流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管致密斑的Na+增多，激活致密斑感受器，促使腺苷旁分泌釋放，進(jìn)而引起入球小動(dòng)脈收縮。這一過(guò)程恢復(fù)了管球反饋，從而改善腎小球高濾過(guò)和高壓（如圖2），從而實(shí)現(xiàn)降糖、護(hù)腎 [4-6]。

圖2 SGLT2i通過(guò)抑制重吸收，改善腎臟高濾過(guò)和缺氧狀態(tài)

作為 KDIGO等權(quán)威指南推薦的CKD一線治療藥物[3]，SGLT2i的獲益與CKD風(fēng)險(xiǎn)分層的管理目標(biāo)高度契合——通過(guò)降低蛋白尿和保護(hù)腎功能，在各階段發(fā)揮作用。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY等研究結(jié)果覆蓋了不同CKD風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的患者，對(duì)此提供了有力的循證支持。

DAPA-CKD是一項(xiàng)全球多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照大型III期臨床研究，共納入了21個(gè)國(guó)家、386個(gè)中心的4,304例CKD患者（糖尿病相關(guān)腎病2,906例，非糖尿病CKD 1,398例），受試者eGFR 25~75 ml/min/1.73m2，UACR 200~5000 mg/g。研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，達(dá)格列凈可使由腎功能惡化、腎臟或心血管死亡組成的主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低39%（HR 0.61，95% CI 0.51~0.72，P＜0.001）；在安全性方面，兩組的不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率總體上相似，受試者未報(bào)告糖尿病酮癥酸中毒，非糖尿病患者中未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) [7]。此外，DAPA-CKD的亞組分析還顯示，無(wú)論CKD人群是否合并糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈治療均可顯著降低UACR（P＜0.0001），如圖3 [8]。

圖3 達(dá)格列凈和安慰劑組UACR自基線變化

EMPA-KIDNEY研究顯示了相似的結(jié)果。EMPA-KIDNEY是一項(xiàng)國(guó)際隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心的臨床研究。研究納入了6,609例≥18歲的成年糖尿病或非糖尿病CKD患者，納入患者eGFR為20~45 ml/min/1.73m2，或eGFR為45~90ml/min/1.76m2且UACR≥200mg/g。隨機(jī)分組，分別接受恩格列凈10mg每日一次或安慰劑治療。研究結(jié)果顯示，與安慰劑相比，恩格列凈可使CKD患者發(fā)生腎病進(jìn)展或心血管原因?qū)е碌乃劳鲲@著降低28%（HR 0.72，95% CI 0.64~0.82，P<0.001），無(wú)論患者是否合并糖尿病或eGFR范圍不同，均觀察到一致結(jié)果。恩格列凈未增加總體嚴(yán)重不良事件發(fā)生率 [9]。其二次分析還顯示，恩格列凈在不同原發(fā)性腎臟疾病中同樣能降低腎臟疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.71, 95% CI 0.62~0.81)，且在不同病因的CKD患者中一致（組間P=0.62），如圖4[10]。

圖4 原發(fā)性腎臟疾病的腎臟疾病進(jìn)展結(jié)果

以上數(shù)據(jù)來(lái)自不同研究，人群基線不同，結(jié)果數(shù)據(jù)并非橫向?qū)Ρ?，僅供參考。

此外，無(wú)論CKD患者的尿蛋白水平如何，SGLT2i均可降低UACR水平。對(duì)于基線UACR≥300mg/g的患者，SGLT2i能夠延緩尿白蛋白水平升高（HR 1.81, 95% CI 1.60~2.05）；對(duì)于基線UACR<3000 mg/g 的患者，SGLT2i 可延緩尿白蛋白水平進(jìn)一步惡化（HR 0.41, 95% CI 0.32~0.52） [8]。該結(jié)果提示，無(wú)論患者所處風(fēng)險(xiǎn)分層如何，SGLT2i可能有效地控制進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，為CKD患者帶來(lái)腎臟獲益。

此外，在近期最新發(fā)布的《延緩CKD進(jìn)展臨床管理指南（2025年版）》中，再次對(duì)SGLT2i的啟動(dòng)時(shí)機(jī)做出了建議。有中度及以上CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、有心血管事件高危因素、伴心力衰竭（無(wú)論射血分?jǐn)?shù)水平），或合并T2DM的CKD 患者，應(yīng)優(yōu)先啟用SGLT2i 治療（推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)1a）[11]。

總結(jié)

SGLT2i 在不同進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者治療中均展現(xiàn)出腎臟保護(hù)作用。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)參照指南推薦，依據(jù)患者具體情況，精準(zhǔn)把握用藥時(shí)機(jī)，為CKD患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案，改善患者預(yù)后，降低疾病負(fù)擔(dān)。

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審批編碼：CN-175171 過(guò)期日期：2026-03-19

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