【聚焦】病案首頁是醫院的“錢袋子”：提升入組率的3個核心技巧

在DRG/DIP支付改革的大潮下，醫院的運營邏輯正在發生根本性的轉變。從過去的“規模擴張”轉向如今的“精益管理”，每一個病案首頁的數據，都如同涓涓細流，最終匯入醫保支付的“蓄水池”，決定了醫院收入的“水位線”。

病案首頁，就是醫院在新形勢下的“新錢袋子”。而這個“錢袋子”能裝多滿，核心指標之一就是“入組率”--即病歷能否準確、完整地進入DRG/DIP的相應組別，并獲得合理的支付。

低入組率或錯誤入組，意味著“高診低編”、資源漏報，直接導致醫保撥付不足，醫院“該賺的錢沒賺到”。那么，如何有效提升入組率，守住醫院的“錢袋子”？結合實戰經驗，為您提煉出以下三個核心技巧：

核心技巧一：抓準“主要診斷”--奠定入組的基石

主要診斷是DRG/DIP分組的“第一驅動器”，選擇不當，全盤皆輸。

常見誤區：醫生習慣于書寫對患者健康危害最大的診斷或住院原因，但醫保分組邏輯更關注“本次住院過程中消耗醫療資源最多、治療時間最長的診斷”。

建議：

1.建立“診斷樹”思維：培訓臨床醫生，不僅要寫出正確診斷，更要理清診斷間的邏輯關系。例如，對于“肺炎”引發“呼吸衰竭”的患者，若整個住院期間主要資源都用于呼吸支持，則“呼吸衰竭”應作為主要診斷，其分組權重和支付標準遠高于單純的“肺炎”。

2.強化“出院診斷”管理：確保主要診斷與主要診療過程高度一致。編碼員和病案科需要前置介入，與臨床科室建立溝通反饋機制，對存疑的診斷進行復核，避免因主要診斷選擇錯誤導致的“歧義病案”或直接“無法入組”。

核心技巧二：填全“診療操作”--撬動權重的杠桿

診療操作是體現醫療技術難度和資源消耗的關鍵，漏填、錯填將直接導致權重低估。

常見誤區：只重視手術操作，忽視重要的非手術操作和診斷性操作。例如，漏填“呼吸機治療[大于96小時]”、“纖維支氣管鏡檢查”等，都會使病例進入低權重組。

建議：

1.“顆粒化”采集操作信息：利用信息化手段，將手術、操作與收費項目、醫囑系統進行智能匹配與提示。確保所有已實施的、可被編碼的操作都被完整記錄在案。

2.重點關注“關鍵操作”：組織編碼員和臨床骨干，共同梳理對本專業DRG組別影響巨大的“關鍵操作清單”。例如，在心血管內科，“冠狀動脈造影”和“冠狀動脈支架植入術”的填寫與否，直接決定了病例能否進入介入治療組，其支付標準天差地別。

核心技巧三：編碼“精準翻譯”--打通數據的最后一公里

病案首頁是一份給醫保支付方看的“財務報表”，而ICD編碼就是這門“商業語言”。編碼的準確性是數據能夠被正確“翻譯”和“認領”的前提。

常見誤區：編碼員與臨床醫生理解脫節，僅根據診斷名稱機械編碼，未能準確反映疾病的嚴重程度、并發癥等情況。

建議：

1.推行“臨床-編碼一體化”：建立常態化的臨床與編碼溝通會制度。讓編碼員走進科室，了解診療細節；讓醫生學習基礎編碼知識，理解其重要性。雙方共同確保“診療現實”被“編碼語言”無損轉化。

2.引入AI智能校驗工具：在首頁數據上傳前，利用專業的編碼校驗軟件，對主要診斷選擇、診斷與操作邏輯沖突、遺漏編碼等進行實時審核與提醒，將問題消滅在院內。

結語

提升入組率，絕非病案科一個部門的職責，而是一場涉及臨床、醫務、質控、信息、財務等多部門的“全院性戰役”。它要求醫院從“以治療為中心”的醫療思維，向“醫療與運營并重”的管理思維轉變。

抓住“主要診斷”這個龍頭，填全“診療操作”這個骨架，做實“精準編碼”這個血脈，您的醫院就能牢牢握住這個“錢袋子”，在醫保支付改革的浪潮中行穩致遠，實現社會效益與經濟效益的雙贏。

信息來源：DRG學堂

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