“難上+難上+難”的手術

李先生（化名）今年55歲，4年前曾因腦部有動脈瘤在當?shù)蒯t(yī)院接受手術治療，將彈簧圈填入動脈瘤囊內(nèi)，促使其血栓化閉塞，并在承載動脈瘤的母血管放置了支架，術后恢復了正常生活。1年前，他又出現(xiàn)頭暈和左側肢體無力的癥狀，經(jīng)過檢查，李先生被確認為急性腦干腦梗死，經(jīng)過規(guī)范化治療后，癥狀逐漸消失。

本以為事情到此就結束了，正當他憧憬著健康生活時，在一次復查中，當?shù)蒯t(yī)生卻告訴他，他的動脈瘤復發(fā)了。根據(jù)當時的檢查結果，醫(yī)師告訴他二次手術難度極大。動脈瘤如同“不定時炸彈”，破裂可導致致命性大出血，非常危險。李先生在跑了多家醫(yī)院，都沒有合適的辦法，頭暈的現(xiàn)象越來越嚴重。

李先生本以為只能帶著復發(fā)的“炸彈”度過余生時，事情出現(xiàn)了轉機。他找到了南醫(yī)大二附院神經(jīng)內(nèi)科吳晉主任。吳晉主任在細致的檢查了李先生所有的頭顱核磁共振影像以及既往的病歷資料，并且結合了目前最新的研究和文獻資料，告訴他目前仍有一線希望，可以幫助李先生解除顱內(nèi)的“不定時炸彈”。吳晉主任當即聯(lián)系了神經(jīng)內(nèi)科腦血管介入組成員副主任醫(yī)師丁桂兵，為李先生完善了腦血管造影檢查。

當檢查畫面映入眼簾時，驚呆了在場的所有人，第一次手術填塞的金屬彈簧圈，已經(jīng)因為動脈瘤的擴張，變成一堆雜亂無章的鐵絲線排列在李先生的腦子里。造影后的圖像更是讓人咋舌：一個10*30mm巨大的夾層動脈瘤盤踞在腦干的前方，而且基底動脈異常的擴張。

基底動脈是生命的主干道，掌管著呼吸、心跳、意識等核心功能，比喻為“生命禁區(qū)”毫不為過。并且，夾層動脈瘤意味著血管壁已經(jīng)撕裂，比普通動脈瘤更脆弱。再加上，既往的治療可能還會阻礙正常的器械通過。這是“難上+難上+難”。處理李先生復發(fā)的動脈瘤猶如在“神經(jīng)核彈”上作業(yè)，稍有不慎，將會導致嚴重后果。考慮到此夾層動脈瘤破裂風險之高，已經(jīng)沒有再等待隨診觀察的時間，家屬同意盡快進行手術。

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獲得病人和家屬的認同和信任后，吳晉主任立即召開病例討論，邀請麻醉科、影像科，以及團隊成員共同參與討論。集合李先生的所有檢查資料，吳晉主任認為：李先生的夾層動脈瘤病變區(qū)已經(jīng)放置了兩根支架，所以已經(jīng)無法進行單純的介入栓塞。同時，開顱夾閉手術在此病例上存在明顯的局限性及巨大風險。最后經(jīng)過多方面的研究，決定為李先生個性化的制定了風險相對較小，但手術精度要求較高的“血流導向裝置置入”手術。

血流導向裝置是一種由極細的金屬絲編織而成的管狀密網(wǎng)支架。它的精妙之處在于，當支架被植入承載動脈瘤的母血管（載瘤動脈）后，其高密度的網(wǎng)孔會改變血流方向，就像在血管里加了一層保護套，讓大部分血流從支架內(nèi)部通過，而減少沖擊動脈瘤的血流。這導致動脈瘤內(nèi)血流停滯，逐漸形成血栓并最終完全閉塞。但是，對于李先生來說，要在原有支架的基礎上，再加一層密網(wǎng)支架，難度極大。

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吳晉主任團隊在手術過程中，因為血管路徑復雜，微導絲微導管一度出現(xiàn)導向困難，好在團隊的有條不紊的密切配合下，手術順利完成。基底動脈遠端血流顯影良好，瘤腔內(nèi)出現(xiàn)了明顯血液滯留，導向裝置的打開和定位恰到好處。說明血液通過了支架保護的血管，且向血管瘤流動的血液減少了。

術后李先生蘇醒順利，回到病房休養(yǎng)后，頭暈無法站立的癥狀很快得到緩解。李先生狀態(tài)平穩(wěn)后便出院投入到正常的日常生活工作中。

吳晉主任提醒大家，顱內(nèi)動脈瘤近年來隨著人們的體檢意識提高和影像技術的普及，發(fā)病率有升高的趨勢。對于顱內(nèi)未破裂動脈瘤，應該立即就診、及時處理、定期隨訪，才能達到未雨綢繆的效果，減少因動脈瘤破裂帶來的不必要的后果。如今先進的微創(chuàng)導管內(nèi)動脈瘤栓塞術以及血流導向裝置植入術，可以在最大程度上克服病患對傳統(tǒng)開顱手術的恐慌，降低術中或術后的并發(fā)癥，為患者帶來良好的就醫(yī)和治療體驗。