上海居民大病保險可直接結算

市醫保局介紹，2026年1月1日新年度開始后，為進一步方便居保大病人員就醫，實施直接結算政策。居保大病人員辦理大病登記手續后，持社會保障卡或者電子醫保碼等就醫，所發生的大病費用可以在醫療機構直接結算，不再有跑商保公司申請報銷的煩惱。

為實現直接結算，居保大病人員需到具有大病醫療資質的醫療機構或就近醫保經辦機構辦理登記手續。大病登記后，所發生的大病費用拉卡直接結算。如有疑問，可撥打上海醫保咨詢熱線：12393。具體政策問答，詳見↓

政策問答

01

居保大病人員如何就醫？

2026年新年度開始后，為進一步方便居保大病人員就醫，實施直接結算政策。參保人員進行大病醫療的，需按規定到具有大病醫療資質的醫療機構或就近醫保經辦機構辦理登記手續。在辦理大病登記手續后，參保人員持社會保障卡或者醫保電子憑證等醫療保障憑證就醫，所發生的大病費用可直接結算。參保人員在外省市定點醫療機構進行門診特病就醫的，應當按規定辦理異地就醫備案手續。

02

本市城鄉居民大病保險的適用對象是什么？

參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員，個人不繳費，均可享受本市城鄉居民大病保險待遇。

03

本市城鄉居民大病保險的保障范圍是什么？

（一）參保人員因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療（化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療）、部分精神病病種治療（精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）在本市定點醫療機構所發生的醫療費用。

（二）參保人員中的本市高等院校在校學生因患血友病、再生障礙性貧血，以及中小學生和嬰幼兒因患血友病在本市定點醫療機構所發生的醫療費用。

（三）參保人員在外省市定點醫療機構發生的門診特病相關治療費用。

04

本市城鄉居民大病保險的待遇標準是什么？

前款醫療費用，在城鄉居民醫保報銷后，參保人員在基本醫療保險政策范圍內個人自負的費用，由大病保險報銷60%，其中，屬于本市醫療救助對象的特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象、民政定期定量補助對象的，由大病保險報銷65%。剩余個人自負部分可由家庭共濟資金支付。

城鄉居民中已參加上海市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助基金的，依次由城鄉居民醫保、大病保險報銷后，再由互助基金支付，剩余個人自負部分可由家庭共濟資金支付。

05

連續參保人員有何激勵獎勵政策？

建立對城鄉居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制。自2025年起，對連續參加城鄉居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保繳費1年，提高城鄉居民大病保險最高支付限額3000元。對當年城鄉居民醫保基金零報銷且于次年正常參保繳費的參保人員，次年提高城鄉居民大病保險最高支付限額3000元。連續參保繳費激勵和零報銷激勵累計提高總額度不超過當年最高支付限額的20%。

參保人員發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保繳費的，連續參保繳費年數重新計算。自2025年起，對城鄉居民醫保斷保人員再參保繳費的，降低城鄉居民大病保險最高支付限額，每斷保1年，降低最高支付限額3000元，累計降低總額度不超過當年最高支付限額的20%。

資料：上海發布

編輯：周夢真

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上觀號作者：上海楊浦