“個人醫保云”試點申報啟動 破解跨區域醫保痛點

1月11日，國家醫保局發布《關于開展個人醫保云建設試點申報工作的通知》，決定開展“個人醫保云”建設試點申報工作，2026年2月至12月將在部分地區試點建設“個人醫保云”，探索構建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫保管理新范式。

試點內容主要包括三個方面：首先，深化醫保數據治理，基于全國統一醫保信息平臺，全面、實時匯聚并治理區域內定點醫藥機構的診療、結算、藥品耗材使用等核心業務數據，建立常態化數據質控與治理機制，確保數據真實、準確、完整。

其次，拓展醫保數據來源，依法依規探索匯聚公共衛生、健康管理等數據，重點對接處理可穿戴設備、家庭智能監測設備、體檢機構數據等，促進“院內就醫結算時點數據”與“院外健康傳感器時期數據”的有效融合。

最后，構建動態多維畫像，運用數據分析技術，為參保人構建多維度個人畫像，并動態更新。

在構建動態多維畫像方面，《通知》提出，運用數據分析技術，為參保人構建多維度個人畫像，并動態更新。包括個人醫保健康檔案，整合既往病史、既往手術史、過敏史、診療記錄、健康監測數據等，支持健康風險提示與就醫參考；個人醫保財務檔案，集成參保繳費、就醫支出、賬戶收支等情況，提供費用分析與醫療保障建議；個人醫保信息檔案，歸集基本信息、親情關系、信用記錄等，支撐服務關聯與信用體系建設。

同時，基于上述個人醫保檔案數據，運用數據分析技術，為參保人提供個人醫保畫像綜述，全面總結享受醫療保障服務的情況，提出個性化健康建議。

個人醫保云，是指依托全國統一的醫療保障信息平臺，為每位參保人構建一個專屬的、安全的線上醫保服務空間。這個“云”空間將整合參保人歷年的參保信息、繳費記錄、就醫結算明細、個人賬戶余額、電子憑證等核心數據，并提供統一的查詢、辦理和支付入口。試點工作將率先在部分信息化基礎好、服務能力強的地區展開，探索可復制、可推廣的建設與運營模式。

長期以來，群眾在辦理醫保業務時，常面臨跨地區信息不通、材料重復提交、窗口排隊等候等問題。個人醫保云的建設，正是為了破解這些痛點。未來，參保人通過手機APP、小程序等渠道，登錄個人醫保云，即可隨時隨地辦理參保登記、關系轉移、異地就醫備案、費用結算等大部分業務，實現“數據多跑路，群眾少跑腿”。

業內專家指出，安全性是個人醫保云建設的重中之重。據悉，平臺將采用嚴格的數據加密技術、隱私計算和授權訪問機制，確保參保人個人信息和醫療數據的安全。所有數據訪問和業務操作都將留有痕跡，并接受全方位監管，防止信息泄露和濫用。參保人對自己“云”空間內的數據享有知情權和管控權。

除了便捷的業務辦理，個人醫保云還將探索更多創新服務。例如，基于個人的健康醫療數據（在充分授權和保護前提下），提供個性化的健康管理建議、醫藥費用分析、醫保政策精準推送等。這不僅能提升參保人的體驗和獲得感，也為未來醫保支付方式改革、基金精細化管理以及商業健康保險的發展提供了數據基礎和技術支撐。

專家指出，啟動個人醫保云試點是深化醫療保障制度改革的關鍵一步。它不僅是服務形式的改變，更是治理理念的升級，從“以機構為中心”轉向“以參保人為中心”。通過構建全國一體化的線上服務體系，有助于縮小不同地區間的醫保服務差距，促進基本醫保公共服務均等化，并為應對人口老齡化、慢性病管理等多重挑戰提供數字化解決方案。

對于普通群眾來說，個人醫保云帶來的便利是實實在在的。想象一下，當你需要辦理醫保業務時，不再需要奔波于各個部門之間，只需輕點手機或電腦，登錄醫保云平臺，就能輕松搞定。而且，由于數據的集中管理和智能分析，醫保部門可以更準確地掌握基金收支情況，合理制定政策，防止欺詐騙保行為的發生，保障醫保基金的安全可持續運行。

據了解，試點工作將分步驟、分階段推進。初期重點在于打通數據壁壘，夯實基礎服務功能，保障系統穩定安全運行。后續將根據試點反饋，逐步拓展服務范圍，引入更多智能應用，并研究與其他政務服務平臺、醫療機構信息系統的深度協同。國家醫保局要求各試點地區精心組織，確保試點取得實效，為全國范圍的推廣積累寶貴經驗。

可以預見，隨著個人醫保云從試點走向普及，每一位參保人都將擁有一個隨身攜帶的“醫保管家”，就醫報銷將變得更加簡單、透明、智能。這是醫療保障領域順應數字時代發展、踐行以人民為中心發展思想的具體體現，也將為我國多層次醫療保障體系的完善注入強勁的數字化動力。

（經濟觀察網 李強/文）

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