天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標十五、術前討論完成率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑百家號已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《術前討論制度》監測指標“指標十五、術前討論完成率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
完成術前討論的手術例數占同期手術總例數的比例。其中，以搶救生命為目的的急診手術可豁免術前討論，其余手術需按規定完成術前討論方可計入“完成術前討論的手術例數”。
【計算方法】
術前討論完成率
=（完成術前討論的手術例數/同期手術總例數）×100%
備注：同期手術總例數含急診手術，但急診手術中符合豁免條件的，不計入“未完成術前討論的手術例數”，需單獨標注備案。
【指標說明】
除以搶救生命為目的的急診手術外，術前討論完成時間晚于手術醫囑開具時間和手術同意書簽署時間的病例視為未完成術前討論。
1.豁免范圍：僅針對以搶救生命為目的的急診手術（如嚴重創傷、急性大出血、危及生命的臟器穿孔等），此類手術需在術后24小時內補記急診手術情況說明，注明豁免原因，由科主任簽字確認。
2.未完成界定：除豁免急診手術外，滿足以下任一條件視為未完成術前討論：
（1）無術前討論記錄；
（2）術前討論記錄完成時間晚于手術醫囑開具時間；
（3）術前討論記錄完成時間晚于手術同意書簽署時間；
（4）術前討論記錄不完整（缺討論內容、參與人員簽字、討論時間等關鍵信息）。
3.特殊要求：四級手術必須完成多學科術前討論，僅單科室討論視為未達標，不計入“完成術前討論的手術例數”。
【指標意義】
該指標是《術前討論制度》落實情況的量化監測指標之一，反映術前討論完成情況，體現術前風險評估、診療方案優化的規范性。通過監測指標可及時發現術前討論執行中的薄弱環節，降低手術風險，保障圍術期患者安全，提升醫療質量同質化水平。
【關聯制度】
1.核心監測標的：《術前討論制度》；
2.關聯支撐制度：《四級手術術前多學科討論制度》《手術分級管理制度》《圍術期管理制度》《病歷管理制度》；
3.制度銜接要求：各關聯制度的執行情況需同步納入監測，如手術分級界定不準確、病歷記錄不規范等問題，需聯動追溯整改。
【數據來源】
1.完成術前討論的手術例數
（1）來源：HIS、EMR；
（2）系統關鍵字段及用途：
·患者ID（住院號）：用于關聯患者全流程診療數據，確保病例唯一性；
·主管醫師姓名/ID（工號/系統登錄賬號）：追溯討論組織及執行責任人；
·手術通知單、手術名稱、手術日期、手術級別：界定手術范圍、類型及風險等級，區分四級手術多學科討論需求；
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
