推薦 | 兒科全麻標準化麻醉管理流程

（一）、術前訪視及評估：

（1）接種疫苗

麻醉前3天應避免接種滅活疫苗，前12天應避免接種減毒活疫苗；接種滅活疫苗和減毒活疫苗后擇期手術應分別推遲1周和3周。

（2）ASA分級評估

使用兒科ASA-PS分級標準取代ASA分級對兒童術前進行針對性評估。

（3）上呼吸道感染

近2周內有URTI史，存在嚴重感染癥狀的患兒，如伴有疲乏無力、咳痰、膿性鼻涕、體溫超過38 ℃及其他肺部感染征象，應延期手術至少2至4周，先抗感染治療。

（4）哮喘病史

最近4周內有哮喘急性發(fā)作的患兒，擇期手術建議推遲；控制良好的哮喘患兒，支氣管擴張劑和激素等藥物應維持使用至手術當天早晨；部分控制和未控制的患兒需急診手術時，使用以下優(yōu)化治療方案：a、繼續(xù)原治療方案；b、術前靜脈注射氫化可的松1~2 mg/kg；c、誘導前15 min吸入沙丁胺醇（噴霧4撳）；d、預防性使用止吐藥、胃腸動力藥等降低反流誤吸的風險。

（5）OSAS病史

對扁桃體肥大、腺樣體肥大、肥胖等疑似OSAS的患兒使用STBUR問卷初步評估，必要時行多導睡眠圖檢查。符合STBUR問卷3個及以上癥狀和術后持續(xù)存在OSAS高危因素的患兒，需加強術后評估和氣道管理，麻醉時減少長效阿片類藥物的使用，必要時延長PACU時間或進入ICU監(jiān)測。

STBUR問卷內容：

（6）術前禁食禁飲時間

兒童應盡量避免延長禁食禁飲時間，應短盡短；健康兒童推薦術前2小時可服用清飲（水包或不包括糖，橘汁，非牛奶咖啡或茶）；嬰兒鼓勵術前3小時喂母乳或人工奶粉（fortified）；動物奶粉可延長至4小時；早產兒尚不清楚；早餐或非清飲料禁食4小時；固體食物應禁食6小時。胃食管反流、營養(yǎng)不良、先天性心臟病、肥胖、Ⅰ型DM兒童禁食時間與成人相同；

（7）兒童反流誤吸風險評估

兒童圍手術期反流誤吸發(fā)生率為0.1%-0.4%，急診手術的發(fā)生率是擇期手術的4.5倍。患兒圍手術期反流誤吸的高危因素包括：飽胃（禁食禁飲時間不足、創(chuàng)傷及疼痛導致胃排空延遲），食管狹窄或閉鎖導致近端擴張（先天性食管閉鎖、食管狹窄、賁門失弛緩及食管氣管瘺），食道下段括約肌功能障礙，先天性食道裂孔疝，胃潴留，腸梗阻，胸內壓及腹內壓過高（先天性膈疝、壞死性小腸炎及惡性腫瘤等）。消化道梗阻的部位越高，發(fā)生反流誤吸的風險越大。

扁桃體術后出血的患兒，會反射性地將血液吞咽入胃，麻醉時應將其視為“飽胃”患兒，是反流誤吸的高危人群。

可使用胃部超聲檢查評估胃內容物及間接評估圍手術期誤吸風險。Perlas半定量分級法（表7）分別在仰臥位和右側臥位時超聲掃描胃竇以評估胃內容物，可以用于患兒圍手術期反流誤吸風險的篩查。超聲測量胃竇橫截面積（crosssectional area，CSA）可用于預測嬰兒胃內容物的容量，<1.25 ml/kg的胃液量提示低反流誤吸風險。

二、術中管理

（1）氣管插管機械通氣指標

麻醉前對麻醉機、監(jiān)護儀及相關設備進行嚴格檢查。準備小兒插管、通氣的專門用具包括小兒導管、呼吸回路、儲氣囊、面罩、口咽通氣道和小號喉鏡等。由科室統(tǒng)一使用小兒插管箱配置。

麻醉氣管導管選擇及深度見下圖，備建議型號以及上下0.5各一，總計三條氣管導管，導管選擇應根據患兒的發(fā)育如身長、體重等情況加以調整。經鼻插入長度=經口長度+2-3cm；

呼吸參數設置，容控模式潮氣量設置新生兒為 6~7ml/kg，嬰兒為 8-10ml/kg，小兒為10ml/kg；壓控模式吸氣壓為10-15cm H2O，同時注意潮氣量和分鐘通氣量變化，呼吸頻率15-20bpm。也可根據PetCO2調整分鐘通氣量。

（2）麻醉誘導及維持

麻醉誘導：芬太尼2-4μg/kg或舒芬太尼 0.2-0.4μg/kg；丙泊酚(混合利多卡因0.5-1mg/kg)2-2.5mg/kg,羅庫溴銨0.6~0.9mg/kg或 順式阿曲庫銨0.1mg/kg。可酌情增加甲強龍1mg/kg降低氣道高反應性，阿托品0.1mg-0.3mg抑制腺體分泌。

麻醉維持：以靜脈為主，丙泊酚4-6mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.5-1.0μg/(kg·min)，輔以七氟醚吸入。按需間斷追加麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥;也可用，注意術畢瑞芬太尼停止前追加芬太尼1μg/kg。

（3）術中液體管理

入手術室后外周靜脈選用22-24G套管針，確保輸液通暢。使用100ml小袋液體，避免過快進入過多液體。不配合患兒入手術間七氟烷吸入誘導后開放靜脈通路；

術中補液量：

(1)術中維持量:每小時需要量x估計手術時間。每小時水需要量:體重<10kg為kgx4(ml);體重10~20kg為kgx2+20(ml);體重>20kg為 kg+40(ml)。

（2）術前禁食量:每小時需要量x禁食時間。此部分液體可在第1小時輸人1/2，第2~3 小時輸完剩余液體。

（3）手術創(chuàng)傷所至液體丟失:表淺手術補充0~2ml/(kg·h)，一般手術補充2ml/(kg·h)。

拔管：避免淺麻醉下刺激喉頭，在深麻醉下吸痰，避免呼吸恢復過程中二氧化碳蓄積。盡量選擇側臥位拔管。

三、術后管理

（1）PONV預防及處理

兒童PONV發(fā)生率是成人的2倍，所以較成人更需要科學可靠的措施來預防PONV的發(fā)生。兒童PONV的高危因素包括：（1）年齡≥3歲；（2）既往PONV史或情感障礙史4）青春期女性患兒；（5）手術類型（斜視矯正術、腺樣體切除術、扁桃體切除術、耳廓成形術）；（6）手術時間≥30 min；（7）使用抗膽堿能藥物；（8）使用長效阿片類藥物。累計危險因素個數為0、1~2、>3個時分別定義為低危、中危及高危。

根據危險等級針對性采取不同級別預防措施：

低危患兒可以不給予預防性用藥，單純采用多模式鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物使用；中危患兒建議預防性聯(lián)合使用5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑及地塞米松；

高危患兒建議預防性應用2~3種不同類型的止吐藥物，并采用全憑靜脈麻醉。昂丹司瓊推薦劑量為0.05-0.1 mg/kg，單次最大劑量不超過4 mg。地塞米松推薦劑量為0.15 mg/kg，單次最大劑量不超過5 mg。

（2）術后譫妄預防及處理

使用蘇醒期躁動風險量表（emergence agitation risk scale，EARS）可用于對患兒ED發(fā)生風險進行預測，包含年齡、手術類型、術前行為評分及麻醉時間4個預測因子，總分為1~23分，最佳判定數值是11分。

采取以下措施減少學齡前兒童 ED發(fā)生：麻醉誘導前多模式非藥物處理（如父母陪伴、攜帶喜愛的玩具及便攜式多媒體設備觀看喜歡的視頻節(jié)目）。術中靜脈維持泵注右美托咪啶（1 μg/kg/h）、手術結束時使用芬太尼（1 μg/kg）和丙泊酚1 mg/kg）降低全身麻醉患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率。

（3）術后疼痛預防及處理（依據：2020小兒鎮(zhèn)痛專家共識）

小兒術后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預等非藥物也有很好的治療作用。這些方法通過調節(jié)思想、行為和感受來達到減輕疼痛和疼痛相關應激。治療兒童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導引等，其中意象導引、分散注意力和催眠最有效。

NSAIDs是治療輕到中度疼痛的有效藥物，其通過抑制環(huán)氧化酶（COX)，減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當與阿片類藥物合用時可以增強鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的使用劑量，降低其相關不良反應如惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、腸蠕動減少以及血液動力學紊亂等。

NSAIDs一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個月以下嬰兒。布洛芬是引起副反應最少，是使用安全證據最多的NSAIDs藥物。其次是雙氯芬酸和塞來昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉。

（4）PACU管理

患兒在手術間內達到拔管指征后拔除氣管導管，對患者疼痛、惡心和嘔吐等急性癥狀進行處理，待生命體征平穩(wěn)，送患者至麻醉恢復室（PACU）進一步復蘇。應當充分評估患者，達到離室標準后方可離開手術室，離室標準如下。患兒轉運過程中由麻醉護士全程陪同，完成交接后方可離開。

Aldrete評分（改良版）

評估項目

0分

1分

2分

活動能力

無法自主活動肢體

可活動2個肢體

可自主活動四肢或翻身

呼吸（SpO?）

需輔助供氧維持SpO?≥90%

自主呼吸，SpO?≥90%（需吸氧）

自主呼吸，SpO?≥92%（無需吸氧）

循環(huán)（血壓）

血壓波動＞基線20%

血壓波動≤基線20%

血壓穩(wěn)定（≤基線10%）

意識狀態(tài)

無反應

嗜睡但可喚醒

完全清醒，定向力正常

氧飽和度（SpO?）

SpO?＜90%

SpO? 90-94%

SpO?≥95%

用途：評估患者術后恢復情況，決定是否達到出室標準。

評分項目（每項0-2分，總分10分），≥9分：可出室。

特殊人群：即使評分達標，肥胖兒童患者或合并癥患者需延長觀察時間。

（七）喉痙攣/寂靜肺急診救治方案

麻醉過程中，一旦聽診出現(xiàn)哮鳴音甚至雙肺靜默，無任何呼吸音，并且出現(xiàn)呼末二氧化碳波形改變，潮氣量降低，血氧飽和度降低以及氣道壓迅速升高，擠壓呼吸囊呈“鐵肺”手感時，需警惕“寂靜肺”的發(fā)生。

此時不應盲目拔除氣管導管，應采用可視喉鏡或軟鏡等氣道管理工具確認氣管導管位置，如果明確氣管導管在氣管內，并排除氣管導管問題（單側支氣管插管、導管彎折、粘液堵塞），以及回路滑脫，肺水腫、肺栓塞、氣胸，嚴重過敏反應（低血壓/心動過速/皮疹）以及誤吸等情況后，應高度懷疑“寂靜肺”的發(fā)生。

具體處理方法包括：

（1）增加純氧吸入濃度，加大氧流量至8 L/min，進行手動通氣維持氧合。

加深麻醉，通過增加七氟醚吸入濃度至最大（8%），和/或靜脈輸注丙泊酚來增加麻醉深度。

（2）腎上腺素，因其具有β2受體激動作用，擴張支氣管作用較強，其β受體作用可以改善氣道黏膜水腫，建議首次靜脈推注0.5ug/kg，并根據患者“寂靜肺”緩解的具體情況增加劑量。

（3）β2受體激動劑，如沙丁胺醇氣霧劑8～10撳經氣管導管噴入氣管內用以擴張支氣管。

（4）糖皮質激素類藥物，具有抗炎和減輕氣道水腫的作用，可采用氫化可的松100 mg或甲強龍40 mg靜脈滴注。

（5）硫酸鎂可能對難治性支氣管痙攣有效，可緩慢靜脈滴注硫酸鎂，滴注時間不少于20 min。此外，“寂靜肺”患者PEEP升高，外源性PEEP介入治療有助于糾正通氣/血流比例失調，改善患者血氣狀態(tài)及預后，減少住院時間，故術中可根據內源性PEEP水平設置PEEPe。

（6）拔管處理

建議在呼吸恢復以及循環(huán)穩(wěn)定情況下可以選擇深麻醉狀態(tài)下拔管，可有效降低支氣管痙攣及喉痙攣發(fā)生的風險。

口腔分泌物對氣道的刺激，誤吸可誘發(fā)支氣管痙攣的發(fā)生，故拔管前應在深麻醉狀態(tài)下充分吸痰、清理口咽腔分泌物。新斯的明作為肌松藥拮抗劑可增加支氣管分泌物，提高氣道反應性，進而容易引發(fā)支氣管痙攣，如果使用羅庫溴銨拮抗肌松盡量使用布瑞亭。靜脈給予利多卡因1.5～2.0 mg/kg能夠有效降低氣道反應性。