重疾險丨澤良保險拒賠律師鎖定條款瑕疵，助甲癌客戶追回80萬差額

近年來，甲狀腺癌因預后較好、治療費用相對較低，被部分保險公司在重疾險條款中“降級”處理——根據TNM分期，I期甲狀腺癌通常按“輕癥”賠付（通常為保額的20%-30%），而非“重疾”（保額的100%）。但當條款對分期的引用存在瑕疵、或診斷標準與條款約定不一時，投保人本應獲得的全額保障便可能被“降級”縮水。

一、理賠爭議：TNM分期為I期，為何應按重疾賠？

客戶于2019年投保某重疾險，保額100萬元。2023年，客戶因甲狀腺乳頭狀癌行手術治療，術后病理報告明確分期為：T1N0M0，I期。根據行業(yè)通行標準及多數保險公司條款，TNM分期I期的甲狀腺癌屬于“輕度甲狀腺癌”，通常按輕癥賠付20%-30%。

客戶向保險公司申請理賠時，保險公司依據合同條款“TNM分期為I期的甲狀腺癌屬于輕癥”，擬按輕癥賠付20萬元。然而，澤良律師在審查條款時敏銳發(fā)現——本案存在關鍵突破點。

二、澤良策略：深挖條款定義，挑戰(zhàn)“輕癥”適用前提

澤良律師并未止步于“I期=輕癥”的表面邏輯，而是將矛頭指向條款本身對TNM分期的定義是否存在瑕疵。

1. 鎖定核心問題：條款引用的是哪個版本的TNM分期？

澤良律師仔細查閱合同條款，發(fā)現其對“TNM分期”的定義為：“指國際抗癌聯盟（UICC）或美國癌癥聯合委員會（AJCC）發(fā)布的TNM分期系統(tǒng)。”然而，條款未明確約定適用的是哪一年的版本。而TNM分期系統(tǒng)會隨著醫(yī)學發(fā)展不斷更新，不同版本對甲狀腺癌的分期標準存在差異。

2. 醫(yī)學證據比對：客戶的分期在舊版屬I期，在新版可能不屬“輕癥”范圍

澤良律師立即組織腫瘤學專家進行分析。客戶手術時間為2023年，而TNM分期系統(tǒng)已于2017年發(fā)布第8版，對甲狀腺癌的分期標準進行了重大調整——部分原本在第7版中屬于I期的病例，在第8版中因年齡、腫瘤大小等因素，可能不再符合“I期”定義，或應歸入更高分期。而保險公司的條款若引用的是第7版，則其“輕癥”定義的醫(yī)學基礎已隨版本更新而動搖。

3. 運用“不利解釋原則”與“合理期待原則”

澤良律師向保險公司及仲裁庭主張：

· 條款對TNM分期的版本約定不明，屬于格式條款的定義瑕疵。當存在兩種以上解釋時，應作出有利于被保險人的解釋。

· 投保人購買重疾險的合理期待是，當罹患癌癥時能獲得足額保障。將因醫(yī)學標準更新而不再屬于“輕癥”范圍的病例強行歸入輕癥，違背了保險合同的保障目的。

· 澤良律師提交了國內多家保險公司在同一時期對甲狀腺癌理賠的實務操作對比，證明部分同業(yè)已主動更新至第8版標準，對部分I期病例按重疾賠付。

三、勝訴結果：仲裁庭采納“版本不明”觀點，判決按重疾全額賠付

仲裁庭經審理認為：保險公司在擬定條款時，應當預見醫(yī)學分期標準可能更新的情況，但未在條款中明確約定適用版本，該定義不清的瑕疵應由條款提供方（即保險公司）承擔不利后果。最終，仲裁庭支持我方訴請，判決保險公司撤銷原輕癥賠付決定，按重疾標準補足差額80萬元（即重疾100萬元減已付輕癥20萬元）。

保險條款對醫(yī)學標準的引用，不能“刻舟求劍”。 澤良保險法團隊在處理涉及醫(yī)學標準更新、條款定義滯后的復雜案件上具有豐富經驗，善于從條款本身的邏輯瑕疵入手，為客戶爭取本應屬于他們的全額保障。

當您的理賠因“標準”被降級，不妨審視一下這個標準本身是否站得住腳。 澤良律所以專業(yè)的條款分析能力，為您撥開迷霧，讓每一分保費都兌現為應有的保障。

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