未及時寫病歷被罰3萬元！病歷書寫6個常見問題（附錯誤清單）

病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是醫(yī)療糾紛中最重要的證據，也是醫(yī)保檢查重點。

醫(yī)生在書寫病歷時容易出現問題，今天我們結合對應的處罰案例一起看看：病歷書寫常見的6個問題。（文末領取病歷書寫常見錯誤清單）

未按規(guī)定時限完成病歷書寫

入院記錄、首次病程記錄、出院記錄等未在規(guī)定時限內書寫。

廣西某縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫不及時案

違規(guī)事實：患者于2025年2月8日15:59入院，首次病程記錄于2025年2月9日0:55完成，超過入院后8小時內完成的時限要求

處罰依據：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條第（一）項：

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成

處罰結果：警告、罰款3萬元

關于病歷書寫時限，小管家整理了一份速查表格：

未按規(guī)定填寫病歷資料

未按規(guī)定填寫、保管病歷歷資料，或患者病歷資料丟失。

廣東東莞某醫(yī)院未按規(guī)定填寫保管病歷案

違規(guī)事實：某患者《電子腸鏡診療報告單》《電子胃鏡診療報告單》未填寫病理號、病理診斷、醫(yī)生建議、HP、科別等內容，并丟失患者的知情同意書等相關病歷資料

處罰依據：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第三條：

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范

處罰結果：罰款1.5萬元

病歷代簽/冒名簽名

醫(yī)師、護士在病歷中代簽其他醫(yī)生、護士名字，違反病歷書寫實名制要求。

南昌康寧醫(yī)院病歷代簽案

違規(guī)事實：醫(yī)師、護士在住院患者病歷中代簽其他醫(yī)生、護士名字

處罰依據：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第八條第一款：

病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名

處罰結果：警告、罰款3萬元

手術記錄書寫不規(guī)范

手術記錄無主刀醫(yī)師簽名，或術后首次病程記錄非手術者書寫。

山東大學德州醫(yī)院手術記錄違規(guī)案

違規(guī)事實：患者接受腦血管造影+顱內動脈取栓手術，手術醫(yī)師為魯某，但術后首次病程記錄中醫(yī)師簽名為張某，參加手術的醫(yī)師魯某未在術后書寫首次病程記錄并簽字

處罰依據：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條第（十一）項：

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名

處罰結果：罰款1萬元

門診病歷書寫不規(guī)范

門診病歷體格檢查與輔助檢查空項、無主訴、未體現治療建議。

上海市某衛(wèi)生服務中心未書寫病歷案

違規(guī)事實：患者任某英掛號就診，施某平接診后未及時書寫門診病歷記錄；在患者離開醫(yī)院后至現場檢查前，亦未采取相應的補救措施

處罰依據：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第十三條：

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等

處罰結果：警告、罰款1萬元

診斷填寫錯誤

醫(yī)生在填寫診斷時因為各種原因導致填寫錯誤。

飛行檢查"高齡老人開展輔助生殖"案

違規(guī)事實：73歲老人本為開展"無痛胃腸鏡"，但醫(yī)生填寫診斷時僅輸入"無痛"二字，在下拉選項中誤選"無痛取卵"

處罰依據：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）第十二條：

醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則

處罰結果：要求機構完善數據校驗機制

關于病歷書寫問題，小管家整理了病案首頁、病歷書寫常見錯誤清單及注意事項，有PDF版本和思維導圖版本，掃描文末二維碼可以領取。

看完上面的案例，病歷書寫要求真的很高：要客觀真實，要完整規(guī)范，要及時完成。

對于咱們醫(yī)生來說，每天接診已經很忙了，還要花大量時間寫病歷，真的太難了。

建議各位老師試試ABC智慧醫(yī)院AI病歷潤色功能：

? 一鍵生成規(guī)范病歷：醫(yī)生只需輸入幾個關鍵描述，AI 會自動補齊常規(guī)查體描述和陰性指標，一鍵生成符合《病歷書寫規(guī)范》的完整病歷。

? 自動補齊關鍵內容：AI病歷潤色在病歷形成時就會自動檢查關鍵內容，幫醫(yī)生把已經做過、但沒來得及寫清楚的內容提前補上，避免醫(yī)療糾紛。

? 自動規(guī)范病歷用語：自動將口語化的描述轉化為標準的醫(yī)學術語，讓病歷更專業(yè)。

ABC智慧醫(yī)院，是全新一代智慧醫(yī)院管理系統(tǒng)，集HIS、LIS、PACS、醫(yī)保支付、掌上醫(yī)院與AI診療一體化，為基層醫(yī)院提供系統(tǒng)解決方案。