避坑！肢端肥大癥經鼻蝶手術麻醉的臨床復盤與思考

今天這臺手術，從患者走進來那一刻，我就知道有挑戰。

男，50歲，180cm，90kg，主訴視物模糊。病史：高血壓1年（服用纈沙坦），糖尿病10年（規律用胰島素）。13年前因垂體瘤做過一次手術，14年前還做過甲狀腺手術。再看影像：垂體窩擴大，鞍區病灶大小約4.1cm×3.2cm×3.1cm，包繞著左側頸內動脈海綿竇段。激素水平：生長激素（GH）大于50 ng/mL，胰島素樣生長因子（IGF-I）高達486.74 ng/mL，泌乳素也高。

人一進手術間，典型的肢端肥大癥面容——額骨突出、鼻翼增厚、下頜前突。

為什么這類病人需要特別警惕？

根據《新英格蘭醫學雜志》2025年最新綜述，肢端肥大癥患者因長期GH和IGF-I水平過高，往往合并多種系統性合并癥。該患者有長達10年的糖尿病史和1年的高血壓史，這與綜述中提到的數據高度吻合：約27.5%的患者在診斷時已合并糖尿病，28.8%合并高血壓。這意味著患者的心血管儲備極差，術中循環波動風險顯著增高。

今天把這臺手術的麻醉過程捋一遍，聊聊為什么這類患者的麻醉，必須打起十二分精神。

一、術前評估：別被“正常”騙了

肢端肥大癥患者的氣道評估，是第一個坑。

常規指標（Mallampati分級、張口度、甲頦距離）可能都是假性正常。今天我們就踩了這個坑——輔麻備的中號可視喉鏡，插進去根本夠不到會厭。換大號鏡片才勉強進去。插上7.5號管，套囊打足了氣竟然還漏氣，又加了好幾毫升空氣才封住。

為什么氣道這么難？

NEJM綜述指出，肢端肥大癥患者的困難氣道源于解剖結構的改變：巨舌、咽喉部軟組織增厚、聲門狹窄，這些都是長期GH過量的直接后果。這也是為什么大約25.5%的患者合并睡眠呼吸暫停綜合征，甚至在部分病例中，肢端肥大癥是在困難插管后才被首次診斷出來的。

這種GH型垂體瘤還有一個解剖特點——下頜角的下頜體特別長，導致患者平臥時，需要的喉鏡片長度比一般人長，所以必須用長喉鏡片才容易暴露。此外，這類患者的氣管主直徑可能也比常人偏粗——這可以解釋為什么套囊打足后仍然漏氣，需要更大的套囊容積或更大號的氣管導管（如8.0號）。

二、監測細節：手指粗細都是事

肢端肥大癥患者的手指粗，今天氧飽和度探頭接不進去，只能接在小指上。強行套在粗手指上，不僅影響監測結果，還可能導致手指缺血。

動脈穿刺也是。這類患者組織厚、血管深，橈動脈不好摸。我習慣用至少20G的穿刺針，太細的套管容易脫出。術中血壓波動大，有創動脈是必須的。

三、循環管理：血壓說掉就掉

這例患者在誘導期血壓直接刷刷往下掉，去甲腎上腺素給上去、液體加快，才勉強穩住。

為什么血壓這么脆弱？

NEJM文章強調，肢端肥大癥患者常合并肢端肥大癥性心肌病，其特征為向心性左心室肥厚，早期舒張功能不全，晚期可出現收縮功能不全。加上高血壓、糖尿病等多重打擊，心血管代償能力極低。綜述提到，高血壓是導致肢端肥大癥患者心血管死亡的主要因素，患病率高達30%-60%。

不過，單用“向心性心肌肥厚導致收縮力下降”來解釋誘導期低血壓可能不夠充分——實際上，在向心性肥厚早期，心肌收縮力是增強的，只有在晚期心室壁變薄后才會減弱。更關鍵的是，垂體瘤患者除了生長激素，其他激素軸也可能紊亂：

TSH降低可導致甲減，表現為心率慢、頑固性低血壓；

ACTH降低可導致皮質醇不足，也容易低血壓；

抗利尿激素/醛固酮分泌紊亂主要導致容量和電解質異常（尿崩、低鈉、高鈉、低鉀）。

這例患者有甲狀腺手術史，如果術前TSH偏低，就更容易出現循環不穩定。可惜病房在術前只查了性激素，沒有查ACTH、TSH、醛固酮、抗利尿激素——這些對麻醉管理其實很關鍵。

容量評估同樣重要，也是最難的。低血壓最常見的原因還是容量不足。這類患者血管內容量狀態難以準確判斷，往往需要快速、大量補液才能糾正低血壓，有時需要2000～2500 ml甚至更多。應保持警惕，實驗性擴容后觀察血壓反應。

激素紊亂與血管活性藥物的選擇：

皮質醇缺乏可用快速激素替代驗證（如靜脈注射氫化可的松），但甲狀腺激素缺乏很難在短時間內糾正。

麻醉藥和常規血管活性藥大多抑制心臟（降低心肌氧耗），對于皮質醇和甲狀腺激素水平低的患者，更易誘發低血壓，此時應優先選用強心類血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，而不僅僅依賴單純縮血管藥物。

避免使用依托咪酯：對于未明確皮質醇功能的患者，依托咪酯會抑制腎上腺皮質功能（抑制11β-羥化酶），可能加重圍術期低血壓，且抑制可持續48小時。因此，對此類心里沒底的患者，誘導時應避免常規使用依托咪酯。

四、術中麻醉：吸入還是全憑靜脈？

手術由外院耳鼻喉專家主刀。一開臺，出血不少，視野模糊，專家建議：停七氟醚，改全憑靜脈。

他們的經驗是：吸入麻醉會擴張鼻部血管，增加出血。這個觀點有爭議，研究結果也不統一。

但從解剖角度看，海綿竇和海綿間竇的壁是硬腦膜，相對固定，不存在血管擴張或收縮的問題，所以麻醉藥不會影響這一部分的出血。至于鼻粘膜出血，肢端肥大癥患者的鼻粘膜呈慢性炎癥狀態，血管豐富，出血多少主要取決于手術醫生的電刀使用和粘膜處理手法，與麻醉藥選擇關系不大。因此，出血量與吸入或全憑靜脈麻醉無直接因果關系。

不過專家臨床經驗擺在那，我的原則是：聽專家的，配合好。

五、術中配合：出血、填塞、拔管

經鼻蝶手術有幾個關鍵節點得盯死：

出血：垂體窩血供豐富，腫瘤大、侵襲性強時，出血量可能不少。今天這個病灶包繞頸內動脈，出血約1000多，輸了2U濃縮紅細胞。所以提前備好血、備好升壓藥、和臺上保持溝通。

這1000ml出血，需要分析來源：

海綿間竇破了通常出血幾十到一百毫升；

海綿竇側壁破損，出血幾百毫升；

頸內動脈損傷（圖中紅色部分）——那是噴射狀大出血，至少3000ml起步，預后很差。

今天這個出血量估計是鼻粘膜出血+海綿間竇出血+海綿竇輕微破損，頸內動脈應該沒傷到。手術入路正、出血就少；偏一點就容易出血多甚至死亡。

關于手術目的：經鼻蝶手術主要是為了降低激素水平（對病人影響最大）和解除占位效應（如視交叉受壓），并不追求把腫瘤切得干干凈凈。現在一般不會為了全切而冒著損傷頸內動脈的風險去強行剝離，這對病人和醫生都不劃算。

填塞：手術結束，鼻腔用碘仿紗條填塞止血。填塞后通氣道可能受影響，拔管前務必充分吸氧、確保呼吸平穩。

拔管：拔管要小心。嗆咳、屏氣、血壓飆高，都可能誘發顱內出血。我習慣等病人完全清醒、能遵醫囑、呼吸平穩再拔。拔管前備好降壓藥，血壓高了能馬上壓下來。

拔管時機與術式相關：如果采用內鏡經鼻手術，術者有時僅填塞深部（如蝶竇開口處），保留鼻前庭通暢，術后口腔分泌物較少，清理相對容易。但如果填塞范圍大，鼻前庭也被堵塞，分泌物和沖洗水會全部流入咽部，只能經口吸引，清理難度大增。因此拔管前務必徹底清理口腔，確保無殘留物。

即使填塞方式理想，肢端肥大癥固有的氣道問題（舌大、咽腔狹窄）依然存在，所以拔管必須強調“完全清醒”，不要著急。一些大中心（如北京協和醫院）甚至常規帶管24小時，因為他們有過拔管后誤吸或再梗阻的教訓。

補充一點：經蝶垂體瘤術后有個少見但兇險的問題——圍術期猝死。文獻檢索發現，這類猝死病例多半與生長激素異常有關，心臟方面可能存在潛在風險。雖然超聲可能只看到心肌肥厚，但背后或許涉及生長激素依賴的心臟因子，需要引起重視。

六、寫在最后

今天這臺手術，算是把肢端肥大癥的各種“坑”都踩了一遍。寫出來，給年輕同行提個醒：

評估別信表，插管備大號，監測用有創；

血壓提前管（別忘了查全激素軸）；

出血盯著看（分清來源）；

拔管等醒透（注意填塞方式與口腔清理）。

把這幾點做到位，經鼻蝶垂體瘤手術（肢端肥大癥）的麻醉，你就穩了。

致謝：特別感謝北京三博腦科醫院麻醉科顧科老師對本文麻醉細節、病理生理機制及臨床處理的悉心指導，使本文更加嚴謹和實用。特此致謝。

參考文獻：

Giustina, A, Colao, A. Acromegaly.N Engl J Med. 2025; 393(19): 1926-1939.