政府工作報告劃紅線，醫保基金監管保持高壓態勢

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明

編輯/季媛媛，張明艷

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，2026年政府工作報告明確提出，“居民醫保人均財政補助標準提高24元，堅決打擊欺詐騙保”，釋放出醫保基金監管持續加壓升級的信號。

近年來，國家醫保局持續加大基金監管力度，但醫保基金使用鏈條長、環節多，欺詐騙保、違規使用等問題仍時有發生，監管形勢依然嚴峻。

例如日前上海醫保披露2025年度飛行檢查數據顯示，2025年6月至10月，市區醫保部門通過“四不兩直、下查一級、交叉檢查”方式，共對34家定點醫療機構、150家定點零售藥店開展飛行檢查。

檢查發現，部分機構存在過度診療、過度檢查、提供不必要醫藥服務、重復收費、串換診療項目、超范圍支付等違法違規行為，涉及違規總費用622.07萬元，行政處罰共計934.23萬元。

有業內人士向21世紀經濟報道記者表示，醫保飛檢已從“運動式抽查”轉向常態化嚴管，任何醫療機構觸碰醫保紅線必將付出代價。隨著2026年政府工作報告再次釋放嚴打信號，全年醫保基金監管將保持高壓態勢。

圖片來源：2026政府工作報告，新華網

劍指重點領域

醫保基金規范使用直接關系到醫療保障體系的穩定運行與民生福祉。近年來，各地醫保部門持續加大醫保基金監管力度，針對飛行檢查發現的典型性、普遍性、突出性問題，開展集中整治。近期，上海、江西省等地陸續披露2025年欺詐騙保典型案例，強化以案為鑒，引導醫療機構及醫務人員樹立醫保合規紅線意識。

其中，根據上海醫保披露，聚焦檢查檢驗等重點領域，經飛行檢查核實，松江區某醫院存在過度檢查、過度診療、提供不必要醫藥服務、重復收費、串換診療項目、超范圍支付等違規行為，涉及違規費用合計32.8余萬元。根據相關法律法規規定，松江區醫保局責令退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款49.3余萬元。

康復領域的違規行為同樣被重點整治。青浦區某家街道護理院經飛行檢查發現，存在超范圍支付問題，如關節松動訓練（大關節）限有明確的關節障礙診斷，1個疾病過程支付應不超過1年，實際治療過程超1年且未重新做康復評估下，超范圍支付。同時，該院還存在過度檢查、提供不必要的醫藥服務等違法違規行為，違規費用合計15.8余萬元。

中醫診療領域的違規亂象也被精準打擊。黃浦區某社會辦中醫院經飛行檢查查明，存在過度診療、串換診療項目、重復收費、超標準收費等違法違規行為，違規費用合計高達40.3余萬元。根據相關法律法規規定，責令退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款60.5余萬元。

值得注意的是，隨著醫保監管處罰力度持續加大，上海醫保局進一步強化醫師記分管理。其中，在浦東新區某中醫院開展飛行檢查中，發現該機構醫保違法違規費用高達60余萬元。在責令機構退回全部違規費用，并按1.5倍處以行政罰款90余萬元的同時，責任追究延伸到個人，對3名醫師存在的超范圍支付、重復收費等違規行為，因造成醫保基金損失嚴重，分別從重各記3分處理。

2024年9月，國家醫保局發布《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分。

其中，相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

“該模式將監管焦點直接聚焦到醫務人員個人，從規范建設層面進一步約束了醫務人員的執業行為。”上述業內人士補充，“駕照式記分”屬于事后追責手段，需與其他監管手段協同推進，例如醫保部門建立的醫保知識庫、規則庫，推動基金監管關口前移，形成“事前預警、事中管控、事后追責”的全鏈條監管體系。

構建長效監管新生態

國家醫保局數據顯示，2018年至2025年，中央財政累計為醫療保障投入超3萬億元，惠及超180億人次看病報銷；截至2025年6月，全國醫保定點醫藥機構達110萬家。隨著醫保覆蓋范圍不斷擴大、服務主體日益增多，基金監管的難度與挑戰也同步提升。

面對新形勢新挑戰，我國醫保基金監管高壓態勢持續彰顯。此前全國醫療保障工作會議披露數據，5年來（2021-2025），全國各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元。

進入2026年，醫保基金監管工作迎來關鍵階段，一系列頂層部署相繼落地，釋放出持續強化監管、從嚴整治違規行為的強烈信號。

全國醫療保障工作會議明確要求，2026年將持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫療機構根據診療需要對必需的醫保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。

多部門也持續協同推進。1月26日，中央紀委國家監委召開會議指出，將著力整治農村集體“三資”管理、醫保基金管理、養老服務、高標準農田建設等領域突出問題，推動固強補弱，強化監督監管，夯實基層基礎，促進常態長效治理。

1月29日，國家醫保局會同多部門聯合召開全國醫保基金管理突出問題專項整治工作總結暨2026年工作部署會，指出在中央紀委國家監委的統一部署下，有力保證了醫保基金安全，釋放了醫保改革惠民空間，但當前專項整治工作成效仍是階段性的，一些深層次問題仍需持續攻堅。

3月3日，市場監管總局召開會議，部署2026年深化群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，強調要統籌推進“1+6+2”各項任務，配合有關部門推進醫保基金管理等6項任務，為常態長效整治打下堅實基礎。

系列會議傳出醫保監管延續高壓態勢信號。為深入整治醫保基金違法違規使用問題，持續加大監管力度、鞏固高壓態勢，健全完善長效監管機制，2月2日，國家醫保局正式發布《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，全方位筑牢醫保基金安全防線。

具體來看，年度飛檢重點聚焦三方面：一是醫保基金運行風險高、住院率畸高、醫保支付率異常、飛檢問題整改不力的統籌地區；二是基金使用量大、舉報和大數據篩查問題線索較為集中的定點醫藥機構；三是骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。

飛檢之外，醫保監管部門還將繼續開展應用藥品追溯碼打擊醫保領域違法違規問題專項行動，精準打擊倒賣回流藥、串換醫保藥品、空刷套刷醫保憑證、超量開藥等涉藥違法違規行為。

業內人士表示，當前醫保基金監管新生態正加速成型，未來隨著各項監管舉措落地見效，將推動醫保與醫療領域從以往的“貓鼠博弈”轉向規范化、常態化治理，確保每一分醫保“救命錢”都在陽光下高效運行，切實筑牢人民群眾健康保障的堅實堤壩。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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