一型糖尿病未達重疾標準為由拒賠重疾險，君審在上海法院成功獲賠

一型糖尿病是一種需要終身依賴胰島素治療的自身免疫性疾病。然而，當患兒因年齡尚小、病程較短，尚未出現合同約定的并發癥時，保險公司往往以“未達重疾標準”為由拒絕賠付。君審律所近期在上海市代理的一起案件中，成功幫助一位一型糖尿病患兒推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金5萬元。

案件背景：患兒確診后的理賠困境

2020年，上海市民張先生為其年僅3歲的兒子小寶（化名）投保了一份終身重大疾病保險。2024年，小寶因多飲、多尿、體重下降就醫，經全面檢查后被確診為“一型糖尿病（胰島素依賴型）”，并伴有糖尿病性酮癥酸中毒，醫院一度下達病重通知書。醫生告知，小寶需要終身依賴外源性胰島素注射維持生命，且必須嚴格控制血糖以避免并發癥。

確診后，張先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。理由是，根據保險合同條款中對“一型糖尿病”的定義，除確診依賴外源性胰島素維持生命外，還必須滿足以下條件之一：（1）植入心臟起搏器治療心臟病；（2）因壞疽需切除一只或以上腳趾。小寶雖然確診一型糖尿病，但顯然不符合這些條件，因此“未達重疾標準”。

爭議焦點：并發癥條款是否構成無效的免責條款？

本案的核心爭議在于：保險合同將“一型糖尿病”的理賠限定于已出現特定嚴重并發癥的情形，這種限定對于兒童患者是否具有法律效力？

保險公司的立場：保險公司堅稱，合同條款是雙方意思自治的體現，理賠必須嚴格依據條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設定為“確診+特定并發癥”，那么未滿足全部條件的，就不屬于保險責任范圍。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從醫學與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫學上的不可能性：我們向法庭提交了《中國1型糖尿病診治指南》等權威醫學文獻，并咨詢了兒科內分泌專家。專家明確指出，合同附加的并發癥（如植入心臟起搏器、因壞疽切除腳趾）多見于中老年糖尿病患者，通常需要數十年病程才會出現。對于年僅3歲的小寶來說，這些并發癥在其年齡段不可能出現。將患兒幾乎不可能達到的條件作為理賠前提，實質上等于將兒童一型糖尿病排除在保障范圍之外。
2. 免責條款的性質認定：我們指出，保險合同已將“一型糖尿病”列為保障病種，在此基礎上又附加“需出現特定并發癥”的條件，實質上是限縮了保險責任范圍，排除了被保險人本應享有的理賠權利。根據《中華人民共和國保險法》第十七條，這類“免除保險人責任的條款”，保險人應當在投保時作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
3. 提示說明義務未履行：我們審查投保材料后發現，該并發癥條款并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向張先生解釋這一條件的醫學含義及其對兒童患者的實際影響。根據法律規定，該免責條款對張先生不發生法律效力。
4. 疾病的實質嚴重性：小寶因一型糖尿病曾導致糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發癥，由醫生下達了病重通知書；確診后將終身依賴外源性胰島素注射，且還需隨時注意各種并發癥的產生，發生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，故該疾病具有相當的嚴重性，按照通常理解完全達到了重大疾病的程度。

法院審理與判決

上海市某區人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同對“一型糖尿病”附加的并發癥條件，屬于免除保險人責任的格式條款。保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對張先生不發生法律效力。

其次，小寶因患1型糖尿病曾導致了糖尿病酮癥酸中毒的嚴重并發癥，確診后將終身依賴外源性胰島素注射，發生于幼兒的1型糖尿病還可能影響整體壽命，該疾病具有相當的嚴重性，按照通常理解完全達到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保險合同約定的重大疾病范圍內。

最后，保險公司要求在確診該疾病后還需同時滿足并發癥情形方能賠付，進行的二次限定符合免責條款的特征，但保險公司未能證明其履行了提示說明義務，無權據此拒絕賠付。

綜上，法院判決保險公司向小寶支付重大疾病保險金5萬元。