從“安裝濾網”到“肺抽栓術”：以當然解釋規則論證保險賠付的推理之徑（五層論述法則）

晨光不負，此戰成碩

在肺栓塞相關保險條款約定“反復肺栓塞需安裝下腔靜脈濾網”作為賠付條件，而被保險人因病情危重，未實施濾網植入術，反而接受了風險等級更高、創傷性更強的肺動脈血栓抽吸術（肺抽栓術），保險公司以“未按約定安裝濾網”為由拒賠，引發理賠爭議。本文解析源引道通風控團隊經手的相關司法裁判案例。我們以舉輕以明重的當然解釋為核心，結合醫學專業標準、保險理賠原則、法律解釋規則與司法裁判邏輯層層遞進，闡述并論證肺抽栓術的實施是否足以覆蓋條款約定的濾網植入術？被保險人的病情嚴重程度超條款預設標準，保險公司是否應當承擔賠付責任？以此作謹望各位保險、醫學、法律同行帶來啟發的同時不吝指正。

第一層

醫學專業維度——肺抽栓術與濾網植入術的風險等級對比

（一）下腔靜脈濾網植入術的醫學定位

下腔靜脈濾網植入術是預防性、低風險微創手術，其核心作用為“攔截血栓、預防復發”，并非直接清除血栓、治療急性肺栓塞。該手術在DSA或超聲引導下完成，操作創傷小、并發癥發生率低，僅適用于抗凝禁忌或反復肺栓塞的預防性治療，無需面對血栓直接清除的高風險操作 。

（二）肺動脈血栓抽吸術的醫學定位

肺抽栓術是治療性、高風險介入手術，針對急性高危、中高危肺栓塞，通過導管直接進入肺動脈破碎、抽吸血栓，快速解除血管梗阻。該手術需直面肺動脈內血栓，面臨血管損傷、大出血、血栓脫落加重栓塞、血流動力學崩潰等致命風險，僅用于病情危重、危及生命的患者，是醫學上公認的更高級別、更具創傷性的治療手段 。

（三）醫學層面的“輕重”結論

從手術目的、創傷程度、風險等級、適用病情來看：濾網植入術（輕）= 預防性低風險操作；肺抽栓術（重）= 治療性高風險操作。被保險人實施肺抽栓術，意味著其肺栓塞病情已達高危、危及生命程度，遠重于僅需預防性安裝濾網的反復肺栓塞患者。

第二層

法律解釋維度——舉輕以明重規則的適用邏輯

（一）當然解釋的核心法理

刑法中“入罪舉輕以明重，出罪舉重以明輕”的邏輯內核，可轉化為保險理賠的“保障范圍舉輕以明重”：若較輕的保險事故、較低風險的治療手段已達賠付標準，則更嚴重的病情、更高風險的治療手段當然應當賠付，此規則非常契合保險“合理期待原則”與“誠信原則”。

（二）本案中舉輕以明重的推理鏈條

1. 條款約定（輕）：反復肺栓塞→安裝下腔靜脈濾網→賠付；

2. 客觀事實（重）：急性高危肺栓塞→實施肺抽栓術（風險、創傷、病情均重于濾網植入術）；

3. 當然推導：低風險的預防性手術可獲賠，高風險的救命性手術更應獲賠。

（三）排除機械文義解釋的合理性

保險條款約定“安裝濾網”，本質是對“肺栓塞嚴重程度”的間接判斷標準，而非唯一賠付條件。若機械適用文義，將導致“病情越重、治療越危險，反而無法獲賠”的荒謬結果，違背保險合同“保障重大疾病風險”的核心目的 。

第三層

保險原則維度——合理期待與不利解釋的雙重支撐

（一）合理期待原則的適用

投保人購買肺栓塞相關保險，其合理期待為“嚴重肺栓塞獲得保障”，而非“僅接受特定低風險手術才能獲賠”。被保險人因病情危重實施肺抽栓術，完全符合投保人對“重大疾病保障”的合理期待，保險公司不得以條款文字限縮保障范圍 。

（二）不利解釋原則的適用

案涉條款為保險公司提供的格式條款，對“治療方式”的約定存在歧義。根據《保險法》第30條，格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于保險人、有利于被保險人的解釋，即認定“肺抽栓術屬于條款約定的肺栓塞嚴重情形” 。

（三）格式條款效力的否定

條款將賠付限定于“安裝濾網”，屬于不合理限制被保險人治療選擇權的格式條款，排除了危重患者接受更高級別治療的獲賠權利，根據保險法19條魚民法典第497條相關規定，該限制內容應認定為無效，不得作為拒賠依據。

第四層

司法裁判維度——類案裁判規則的印證

（一）同類案件的裁判共識

司法實踐中，法院普遍認為：保險條款約定的治療方式，不得排除更高級別、更先進的治療手段。如“約定開胸手術，實際實施微創介入手術獲賠”“約定特定化療方案，實際實施高級靶向治療獲賠”等類案，均采納“舉輕以明重”規則，否定保險公司以治療方式不符的拒賠理由 。

（二）本案的裁判邏輯契合

本案中，肺抽栓術的風險等級、病情危重程度均高于濾網植入術，與“微創替代開胸、高級治療替代常規治療”的類案邏輯一致。法院應參照類案規則，認定被保險人的治療行為符合保險責任范圍，判令保險公司賠付。

第五層

刑法解釋規則在保險合同中的可適用性與邊界

從醫學風險等級、法律解釋規則、保險法原則到司法裁判共識，形成完整的層級化論證體系：肺抽栓術作為比濾網植入術更重的治療手段，對應更危重的肺栓塞病情，依據舉輕以明重的當然解釋規則，應當認定屬于保險責任范圍。保險公司以“未安裝濾網”為由拒賠，既違背醫學常識，也違反保險法基本原則，法院應依法支持被保險人的賠付請求，實現保險保障的實質公平。

附：刑法解釋規則在保險合同中的可適用性與邊界（保險法律研究進階版）

核心歸類：刑法論理解釋包含體系解釋、目的解釋、限縮解釋、擴大解釋、當然解釋、反對解釋、補正解釋，本次結合保險合同實務核心適用類型整合入表；文義解釋為基礎解釋方法，類推解釋為絕對禁止類型，單獨列明。

核心法律要素補充：

論理解釋的適用邏輯：在保險合同解釋中，文義解釋是前提，論理解釋僅能在文義解釋的范圍內展開，所有論理解釋的結論均不得超出條款用語的最大文義邊界，否則構成類推解釋（絕對禁止）。

擴大解釋的保險法特殊要求：與刑法中擴大解釋可適用于定罪量刑不同，保險合同中僅能對有利于被保險人的條款（責任條款、抗辯條款） 作擴大解釋，對保險人的免責條款一律禁止擴大解釋，這是由保險法疑義利益歸被保險人的核心規則決定。

刑民解釋的目的分野：刑法解釋的核心目的是限制國家刑罰權、罪刑法定，保險合同本質屬于民法范疇，其解釋的核心目的是平衡利益、保護被保險人、分散風險，因此所有刑法論理解釋規則適用于保險合同時，均需以保險法的立法目的為最終導向，不得背離。

法秩序統一性的把握：同一法律術語（如故意、過失、逃逸）的基礎文義遵循刑民統一，但適用標準可結合保險場景調整（如保險中對「過失」的認定標準低于刑法，對「逃逸」的認定需兼顧民事公平）。

保險經紀人服務核心要點：上述連帶責任場景均需針對性保險方案兜底：除了人身險合同常見方案之外，如共同侵權、勞務派遣場景適配雇主責任險、職業責任險；掛靠經營適配商業三者險 + 統籌險；連帶保證適配相應責任保險。經紀人可精準梳理場景風險，設計 “保險組合 + 協議追償條款”，規避全額賠付風險。

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