壞死性淋巴結炎，既往癥為由拒賠學平險，君審在福建法院成功獲賠

學平險作為面向廣大學子的普惠型保險，本應雪中送炭，卻在理賠時遭遇“既往癥”條款的阻擊。君審律所近期在福建省福清市代理的一起案件中，成功幫助一位壞死性淋巴結炎患兒推翻保險公司的拒賠決定，獲賠學平險保險金2.5萬元。

案件背景：確診壞死性淋巴結炎后的拒賠通知

2022年，福清市民林先生為其正在上中學的兒子小林（化名）在學校統一投保了學生平安保險，保險期間一年，包含住院醫療等責任。投保時，學校統一發放了投保告知材料，林先生簽字確認。

2023年，小林因持續發熱、頸部淋巴結腫大就醫，經穿刺活檢，被確診為“壞死性淋巴結炎”。這是一種病因不明的自限性疾病，主要表現為發熱和淋巴結腫大，需住院治療。小林住院治療兩周，累計醫療費用2.5萬元。

出院后，林先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠。保險公司調查發現，小林在投保前曾因“頸部淋巴結腫大”就診，病歷記載有“淋巴結炎？”的診斷。保險公司認為，小林的壞死性淋巴結炎與投保前的淋巴結腫大存在關聯，屬于“既往癥”范疇，根據保險合同中的“既往癥免責條款”，保險公司不承擔賠付責任。

爭議焦點：既往癥免責條款是否發生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險合同中的“既往癥免責條款”是否對林先生產生法律約束力？保險公司以“既往癥”為由拒賠，是否符合法律規定？

保險公司的立場：保險公司主張，根據保險合同約定，被保險人在獲得被保資格前所患的既往癥，導致支出醫療費用的，保險人不承擔給付保險金責任。小林投保前存在淋巴結腫大就診記錄，與本次住院治療的壞死性淋巴結炎相關，屬于既往癥范疇，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，對“既往癥免責條款”的法律性質進行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

1. 免責條款的提示說明義務：根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

我們審查投保材料后發現，保險合同中的“既往癥免責條款”雖然存在，但并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向林先生解釋“既往癥”的具體含義及其法律后果。根據法律規定，該免責條款對林先生不發生法律效力。

1. 學平險的特殊性考量：學平險作為集體投保的普惠性保險，投保人往往僅收到簡化的投保告知，而非完整的保險合同條款。在這種情況下，保險公司對免責條款的提示說明義務更加嚴格，必須確保投保人真正理解免責條款的內容和法律后果。本案中，學校統一發放的投保材料并未對“既往癥”免責條款進行特別提示和說明，保險公司應承擔舉證不能的法律后果。
2. 既往癥與保險事故的因果關系：退一步講，即使免責條款有效，小林投保前的淋巴結腫大與本次確診的壞死性淋巴結炎之間是否存在直接的因果關系，也存在重大疑問。我們咨詢了風濕免疫科專家，獲取專業醫學意見指出，壞死性淋巴結炎是一種病因不明的自限性疾病，與普通的淋巴結炎在病因學上存在本質區別。投保前的淋巴結腫大可能為普通感染所致，與本次發生的壞死性淋巴結炎無必然聯系。
3. “無癥狀穩定期”不構成既往癥：根據君審律所在河南代理的一起類似案件，法院曾認定“無癥狀穩定期不構成既往癥”。小林投保前的淋巴結腫大為一過性癥狀，后自行消退，投保時處于無癥狀穩定期，不應認定為既往癥。

法院審理與判決

福清市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同中的“既往癥免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。根據《保險法》第十七條規定，保險公司未能提供證據證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對林先生不發生法律效力。

其次，學平險作為集體投保的普惠性保險，投保人僅收到簡化的投保告知，保險公司對免責條款的提示說明義務更加嚴格。本案中，保險公司未能證明其就免責條款向投保人進行了有效提示和說明。

再次，保險公司主張小林投保前的淋巴結腫大與本次確診的壞死性淋巴結炎存在關聯，但未能提供充分證據證明二者之間的直接因果關系。根據《保險法》第十六條的規定精神，未告知事項對保險事故的發生沒有“嚴重影響”的，保險人仍應承擔賠付責任。

綜上，法院判決保險公司向林先生支付學平險醫療保險金2.5萬元。