重磅發布！錢菊英、王箴：《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》更新要點解讀

歷時8年，ACC/AHA等協會于今日發布了ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA《2026年血脂異常管理指南》涉及血脂異常患者的評估、治療與監測。新指南最主要的更新為新的風險評估模型和具體治療靶目標值的回歸。基于2018年膽固醇指南發布后大型隨機安慰劑對照心血管結局試驗的高質量證據，該指南新增了多項推薦意見。該指南將原《2018年血膽固醇管理指南》更名為《2026年血脂異常管理指南》，也反映對動脈粥樣硬化性脂蛋白（除低密度脂蛋白顆粒外，還包括甘油三酯顆粒、殘余顆粒及Lp(a)）相關 ASCVD 風險認知的更新。指南還涉及新型降脂藥物的應用，以及與一級和二級預防中血脂異常患者管理相關的最新 CVD 風險評估進展。

一、推薦新的風險評估模型：PREVENT-ASCVD方程

與2025年ESC發布的血脂指南重點更新一樣，ACC/AHA 2026年新指南也對風險評估模型進行了更新。對于年齡在30至79歲、無ASCVD或亞臨床動脈粥樣硬化、且LDL-C水平在70至189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）之間的成人，推薦使用PREVENT-ASCVD方程(取代之前的匯總隊列方程PCE)來評估其10年ASCVD風險，并將風險分層為：低危（<3%）、臨界風險（3%~<5%）、中危（5%~<10%）或高危（≥10%）。

相較于PCE，PREVENT-ASCVD方程預測值的精度提升源于其推導基于300多萬當代美國成年人的群體和臨床數據。相比之下，PCE的推導僅基于約2.5萬名較早年隊列的個體數據。PREVENT-ASCVD方程在 ASCVD 風險評估的準確性和精確性方面取得的進展，使臨床醫生可以更精準識別可能從降脂治療中獲得凈臨床獲益個體。

PREVENT-ASCVD方程提供了包含常用風險因素的基礎預測模型：包括年齡、性別、收縮壓、總膽固醇（TC）與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、糖尿病狀態、煙草使用、腎功能（估算腎小球濾過率eGFR）、他汀類藥物使用、降壓藥物使用（以及用于心力衰竭預測的體重指數BMI）。同時也提供了可選因素的預測模型，包括糖化血紅蛋白（反映血糖狀態）、尿白蛋白/肌酐比值（用于蛋白尿和慢性腎臟病[CKD]）及郵政編碼（代表社會決定因素）等輸入變量。這些因素并非生成風險預測的必要條件，但可增強風險預測準確性。

PREVENT-ASCVD方程可預測10年及30年心血管結局。用于預測硬性 ASCVD事件（包括致死性或非致死性卒中、非致死性心肌梗死（MI）或冠心病（CHD）死亡，與降脂治療決策相關）、心力衰竭（HF）及總 CVD（ASCVD 合并HF，與降壓藥物決策相關）的風險。

指南同時推薦CPR（Calculate–Personalize–Reclassify）流程決定治療策略。C：計算10年ASCVD風險。P：考慮PREVENT-ASCVD方程中未包含的因素，為特定患者個體化估算風險。R：選擇性使用冠狀動脈鈣化評分來優化風險分層并重新考慮治療建議。

同時指南建議了一級預防的治療啟動閾值：臨界風險（3%~<5%）： 可考慮啟動降低LDL的療法。中危以上（5%~ <20%）： 經過醫患討論后，應考慮啟動治療。

二、治療的具體靶目標值回歸指南

2026新指南非常重要的更新是具體靶目標值的回歸。2018年AHA指南對藥物治療的推薦主要強調了他汀藥物的強度以及LDL的降幅，而沒有明確的靶目標值。延續2018年指南，新指南仍將LDL-C的降幅百分比作為首要推薦，但2026年新指南也和全球其他地區指南一致，增加了具體的靶目標值。同時新指南推薦LDL-C和非HDL-C作為治療靶目標指導降脂治療。靶目標值和降幅取決于個體的ASCVD風險水平。對于最大耐受劑量他汀無法達標，推薦可改善心血管預后的依折麥布、PCSK9抑制劑和貝派地酸。

（一）30-79歲LDL-C為70-189 mg/dL（1.8-4.9 mmol/L）的成人一級預防：

對于10年 ASCVD 風險處于臨界值（3%~<5%）的成人患者，若決定采用他汀類藥物進行一級預防，選擇中等強度他汀類藥物使LDL-C降低30%~49%。（2a類推薦）

對于10年 ASCVD 風險處于中等水平（5%~<10%）的成年人，建議使用至少中等強度的他汀類藥物，以實現LDL-C降低30%-49%；對于風險處于較高水平的個體，使用高強度他汀類藥物可進一步降低LDL-C ≥50%。（1類推薦）

對于處于 ASCVD 10年臨界風險（3%~<5%）或中危（5%~<10%）的成年人，若開始他汀類藥物治療，將LDL-C控制在<100 mg/dL（2.6 mmol/L）和非HDL-C控制在<130 mg/dL（3.4mmol/L）的目標值以降低 ASCVD 風險。（2a類推薦）

對于10年 ASCVD 風險≥10%的成人患者，建議采用高強度他汀類藥物治療，使LDL-C降低≥50%。（1）LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C<100 mg/dL（2.6mmol/L）作為靶目標值是合理的。（2a類推薦）

（二）二級預防：

與2018年指南相同，臨床ASCVD患者可分為非極高風險和極高風險人群（根據主要ASCVD事件及高危因素（不同之處為危險因素去除了雜合子型家族性高膽固醇血癥和CKD（eGFR 15-59ml/min/1.73m2））。

2018年指南推薦對于75歲及以下臨床 ASCVD 患者，應啟動或繼續高強度他汀類藥物治療，使LDL-C降低≥50%。

2026年指南推薦對于臨床 ASCVD 但風險并非極高的成人患者，除了推薦啟動高強度他汀類藥物治療，LDL-C降低≥50%外，增加了LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）且non-HDL-C<100 mg/dL的靶目標值。（1類推薦）

對于具有臨床 ASCVD 且處于極高風險的成人，同樣除了推薦啟動高強度他汀類藥物治療，以實現LDL-C降低≥50%外，增加了LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）和non-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）的靶目標值。（1類推薦）

三、特定高風險人群的一級預防

指南推薦對于40至75歲糖尿病患者、3期或4期慢性腎病或人類免疫缺陷病毒的成人，無論LDL-C水平如何，都推薦啟動降LDL治療以進行一級預防。

（一）糖尿病患者

2018年推薦對于40至75歲的糖尿病成人患者，無論其10年ASCVD風險如何，均建議采用中等強度他汀類藥物治療。2026年指南增加了具體目標值，LDL-C降低30%~49%，LDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）和non-HDL-C<130 mg/dL（3.4 mmol/L）。（1類推薦）

延續2018年推薦，對于合并多種 ASCVD 危險因素的糖尿病成人患者，高強度他汀類藥物治療是合理的，LDL-C水平降低≥50%。2026年指南增加了具體靶目標值，LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）和non-HDL-C<100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（2a類推薦）

（二）CKD患者

新增對于患有3期或以上慢性腎臟病（CKD）且臨床 ASCVD 的成人患者，建議接受高強度他汀類藥物治療（聯合或不聯合依折麥布）和/或PCSK9單克隆抗體治療，使LDL-C水平降低≥50%以及LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L），并且non-HDL-C<85 mg/dL（2.2 mmol/L）。(1類推薦)

（三）HIV患者

新增推薦對于40至75歲接受穩定聯合抗逆轉錄病毒治療的HIV感染者，建議使用他汀類藥物以降低首次 ASCVD 事件風險，并減緩冠狀動脈粥樣硬化進展速度。(1類推薦)

（四）75歲以上人群

對于75歲以上的患者，可以考慮在生活方式干預的基礎上聯合降LDL-C藥物治療，以降低ASCVD風險。對于老年人群，獲益-風險評估應綜合考量患者個人需求、功能狀態、合并癥、衰弱程度、多重用藥情況及預期壽命，且在決定是否停用 LLT 時，不應僅依據實際年齡。（1類推薦）

對于年齡＞75歲且預期壽命至少2.5年的成人患者，在與臨床醫生討論潛在獲益和風險后，開始中等強度他汀類藥物治療以降低 ASCVD 風險可能是合理的。（2b類推薦）

四、冠狀動脈鈣化評分（CAC）的應用

2026年AHA指南也強調了CAC對風險評估以及目標值設定的重要性。認為CAC的絕對數值以及相應的標準化百分位數（目前基于年齡、性別和種族）都具有預后判斷價值，有助于對成人進行風險重新分級。新增推薦對于40歲以上的男性和45歲以上的女性，進行冠狀動脈鈣化評分可以改善風險評估，并指導LDL-C和非HDL-C的目標值設定。

CAC評分≥1000 AU的成人患者：建議采用考慮他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C降低≥50%的目標以及LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）且非HDL-C <85 mg/dL（2.2 mmol/L）。(1類推薦)

CAC評分在300~999AU：建議采用考慮他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C降低≥50%以及LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（1類推薦）。通過增加他汀類藥物的強度或在必要時添加依折麥布、PCSK9單克隆抗體或貝派地酸強化治療是合理的，使LDL-C <55 mg/dL（1.4 mmol/L）和非HDL-C <85 mg/dL（2.2 mmol/L）。（2a類推薦）

CAC評分100~299 AU或>75個標準化百分位：建議采用降低LDL-C的治療方案，其中他汀類藥物作為一線治療，使LDL-C <70 mg/dL（1.8 mmol/L）和非HDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）。（2a類推薦）

CAC評分1~99 AU且低于第75百分位數，或在非心臟CT掃描中偶然發現輕度CAC的成人患者，采用中等強度他汀類藥物治療是合理的，使LDL-C降低30%~49%，以及LDL-C <100 mg/dL（2.6 mmol/L）且非HDL-C <130 mg/dL（3.4 mmol/L）。（2a類推薦）

五、關注載脂蛋白B

新增在LDL-C和非HDL-C目標達成后，載脂蛋白B有助于進一步細化風險評估并指導治療。特別適用于甘油三酯升高（>200 mg/dL）、患有糖尿病或LDL-C水平已較低（<70 mg/dL）的患者。有助于識別標準血脂譜可能低估的殘余脂蛋白相關風險，并可用于診斷特定的脂質和脂蛋白紊亂。(2a類推薦)

六、新增脂蛋白(a)相關建議

建議每個人一生中應至少檢測一次Lp(a)水平（1類推薦）。本指南將Lp(a)水平 ≥ 125 nmol/L（約相當于50 mg/dL）作為閾值（ASCVD風險增加約1.4倍），高于該值被視為ASCVD的風險增強因素。而≥250 nmol/L（100 mg/dL）時，風險增加≥2倍。檢測到Lp(a)升高（125 nmol/L或50 mg/dL）的個體，建議盡早控制可改變的心血管危險因素，以降低 ASCVD 風險。（1類推薦）

對于臨床 ASCVD 且Lp(a)升高、經最大耐受劑量他汀治療后LDL-C和non-HDL-C治療目標的患者，建議聯合使用經證實具有心血管獲益的PCSK9單克隆抗體，以實現治療目標并降低 ASCVD 風險。（1類推薦）

七、持續性甘油三酯升高的管理

對于持續性高甘油三酯新增的1類推薦包括：

對于40至75歲、無 ASCVD 或糖尿病病史且持續高TG水平（150至499 mg/dL，1.7-5.6 mmol/L）的成年人，建議通過PREVENT 方程估算10年 ASCVD 風險，以指導關于進一步優化飲食和生活方式管理以及評估是否啟動他汀類藥物治療。

對于臨床 ASCVD 且LDL-C≥55 mg/dL（1.4 mmol/L）、non-HDL-C≥85 mg/dL、在最大耐受他汀類藥物治療下持續高甘油三酯（TG）水平（150至999 mg/dL，1.7-11.3 mmol/L）的成人患者，建議強化降LDL-C治療以降低 ASCVD 風險。

對于患有家族性乳糜微粒血癥綜合征且空腹甘油三酯（TG）水平≥1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的成人患者，建議使用如olezarsen（apo CIII抑制劑）作為飲食的輔助治療，以降低TG水平并減少胰腺炎風險。

八、更早治療血脂異常以降低終生風險

指南建議盡早啟動治療，以減少致動脈粥樣硬化脂蛋白的終生暴露。 應從青少年時期開始進行健康行為咨詢，以支持生活方式優化。于患有家族性高膽固醇血癥的青少年，應及早考慮藥物治療；對于低密度脂蛋白膽固醇 ≥ 160 mg/dL 或有早發動脈粥樣硬化性心血管疾病強烈家族史的年輕成人，也應考慮藥物治療。

專家簡介

錢菊英 教授

復旦大學附屬中山醫院

• 復旦大學附屬中山醫院副院長，心內科副主任，二級教授，主任醫師，博 士 生導師

• 首屆“ 國家杰出醫師”

• 國家放射與治療臨床醫學研究中心執行主任；上海放射與治療臨床醫學研究中心負責人

• 中華醫學會心血管病學分會常委；中國醫師協會心血管內科醫師分會副會長
  

• 中國醫促會心血管病分會副主任委員；中國醫促會心血管健康醫學分會副主任委員
  

• 中國女醫師協會心臟與血管專委會副主任委員
  

• 上海醫學會心血管病分會名譽主任委員
  

• 上海醫師協會心血管內科醫師分會會長；上海醫師協會內科醫師分會副會長
  

• 歐洲心臟病學會Fellow（FESC）；美國心臟病學院Fellow（FACC）
  

  亞太介入心臟病學會Fellow(FAPSIC)
  

• 入選上海東方英才計劃領軍項目；上海市科委優秀學術帶頭人，上海市醫學領軍人才，上海市衛健委優秀學科帶頭人。
  

• 曾獲得上海市新長征突擊手、上海市三八紅旗手、上海市青年科技英才、上海市衛生系統銀蛇獎、上海市衛生局先進工作者、上海市“十佳醫生”、上海市五一勞動獎章、中國“最美女醫師”、上海醫務工匠、上海工匠、上海市巾幗創新領軍人物，全國巾幗建功標兵等稱號
  

• 《上海醫學》雜志副主編；《中華心血管病雜志》（網絡版）副主編
  

• 上海市政協常委，九三學社中央委員

專家簡介

王箴 教授

復旦大學附屬中山醫院

• 德國ESSEN-DUISBURG大學 醫學博士，復旦大學附屬中山醫院，心內科，副主任醫師，血脂與代謝亞專科負責人
  

• 中華醫學會心血管病分會血脂異常學組成員

• 上海醫學會心血管病分會預防醫學學組成員
  

• 擅長治療領域：血脂異常、冠心病、高血壓等心臟疾病的藥物治療。參與多項國內和國際大型臨床研究。以第一作者在國內外SCI期刊（JACC等）和核心期刊發表論文多篇，并參與多本專業論著、譯本和教材的編寫，同時也參與了多本科普讀物的編寫。