JACC | 2025年ACC三尖瓣反流專家共識——以“十大關鍵問題”重塑臨床決策路徑

長期以來，三尖瓣反流（TR）在心臟瓣膜病領域被稱為“被遺忘的瓣膜”。然而，隨著影像技術進步以及經導管三尖瓣介入治療（TTVI）的快速發(fā)展，這一領域正迎來重要轉折。近日，美國心臟病學會發(fā)布《三尖瓣反流評估與管理專家共識決策路徑》。該文件以“十大關鍵問題”為核心框架，系統(tǒng)梳理TR從篩查、診斷到治療和隨訪的完整臨床決策流程，為臨床醫(yī)生提供了一條清晰的實踐路徑。

從“被忽視”到“主動識別”：早期篩查與精準診斷

共識首先強調，TR的管理應從早期識別開始。由于TR在早期往往癥狀隱匿，臨床醫(yī)生需要建立主動篩查意識，而非被動等待癥狀出現。對于存在左心疾病、房顫、肺動脈高壓或植入心臟電子裝置（CIED）的患者，應警惕TR的發(fā)生風險。體格檢查中需注意頸靜脈怒張、異常靜脈波形等右心負荷增加的體征，同時充分利用因其他適應證進行的經胸超聲心動圖（TTE）進行篩查。

三尖瓣反流評估與管理路徑

在明確診斷方面，共識提出需重點識別TR的病因和機制。臨床上絕大多數TR屬于繼發(fā)性病變，主要分為兩類：心房繼發(fā)性TR和心室繼發(fā)性TR。A-STR通常與長期房顫導致的右心房擴大及瓣環(huán)擴張相關，而V-STR多由左心疾病或肺動脈高壓引起，表現為右心室重構和瓣葉牽拉。不同病因不僅決定疾病進展模式，也直接影響后續(xù)治療策略。

三尖瓣反流病因分類

影像學評估是TR診斷的重要基礎。TTE仍是首選工具，但在圖像質量有限或需要更精確評估時，應結合多模態(tài)影像技術。心臟磁共振（CMR）在量化右心室體積和反流量方面具有較高準確性，而心臟CT則在介入治療術前解剖評估和器械選擇方面發(fā)揮關鍵作用。值得注意的是，隨著介入治療的發(fā)展，TR嚴重程度分級也進一步細化，在“重度”之上新增“極大量（massive）”和“海嘯量（torrential）”兩個等級，以更準確描述晚期患者的反流程度。

全面管理與關鍵轉折點：把握“黃金時刻”

在治療策略方面，共識指出目前尚缺乏針對TR的特異性藥物治療，因此基礎疾病管理仍是治療核心。對于伴隨心衰的患者，應優(yōu)化指南指導的藥物治療（GDMT），包括利尿劑、神經內分泌調節(jié)藥物等，以改善容量負荷和左心功能。此外，積極控制房顫節(jié)律和治療肺動脈高壓，也可能通過降低右心負荷間接減輕TR程度。

共識特別提出“黃金時刻（Golden Moment）”概念，即患者在中度或以上TR基礎上，一旦出現利尿劑劑量逐漸增加、反復心衰住院或出現右心衰竭癥狀，應及時轉診至多學科團隊（MDT）評估。過度延遲干預可能導致不可逆的器官損傷，如肝功能衰竭或腎功能惡化，從而顯著降低治療獲益。

經導管時代的治療選擇：修復還是置換？

隨著經導管技術的成熟，TR治療策略正從傳統(tǒng)手術逐漸轉向微創(chuàng)介入。當前獲批或正在推廣的主要技術包括三尖瓣緣對緣修復（T-TEER）和經導管三尖瓣置換（TTVR）。兩種策略各具優(yōu)勢，需根據患者解剖結構和病理機制進行個體化選擇。

T-TEER技術以TriClip等裝置為代表，通過夾合瓣葉改善瓣膜對合，適用于對合裂隙較小、瓣葉結構相對完整的患者，其安全性和操作經驗較為成熟。相比之下，TTVR通過完全替換瓣膜，可更徹底消除反流，適用于對合裂隙較大、多瓣葉病變或明顯瓣葉牽拉的患者，但該技術對解剖條件要求較高，并需關注術后起搏器植入風險。

導線相關TR：跨學科協(xié)作的重要挑戰(zhàn)

對于植入心臟電子裝置的患者，導線相關TR是臨床決策中的特殊問題。導線可能直接干擾瓣葉運動，導致或加重TR，同時也可能在介入治療中影響器械植入。因此，共識建議在治療決策中引入電生理專家參與評估，必要時討論導線重新定位或拔除的可行性。然而，導線拔除也存在三尖瓣撕裂或結構損傷風險，需要慎重權衡。

術后管理與終末期照護：治療不止于手術

共識強調，TR治療并非以手術或介入結束為終點。術后需持續(xù)監(jiān)測右心室功能，并警惕因反流突然消失導致右心后負荷增加，從而誘發(fā)急性右心衰竭。此外，術后管理還包括抗凝策略、心律管理以及影像學隨訪等。

對于不適合手術或介入治療的終末期患者，制定合理的照護目標同樣重要。共識指出，應通過醫(yī)患溝通明確治療目標，包括癥狀緩解、生活質量改善及姑息治療方案，以實現更加人本化的醫(yī)療決策。

三尖瓣返流患者1年和3年全因死亡率的風險模型

構建完整診療路徑：十大關鍵問題的臨床意義

2025年ACC專家共識標志著TR管理理念的重要升級。從早期識別到精準干預，再到全流程管理，這一共識為臨床實踐提供了更加清晰和可操作的決策路徑。隨著經導管技術持續(xù)發(fā)展和臨床證據不斷積累，三尖瓣這一“被遺忘的瓣膜”正逐步走向心血管醫(yī)學舞臺的中心。

參考文獻

O’Gara PT, Lindenfeld J, Hahn RT, et al. 10 Issues for the clinician in tricuspid regurgitation evaluation and management: 2025 ACC expert consensus decision pathway. J Am Coll Cardiol. 2026;87:447-486.