天津
醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊
（指標二十九、三/四級手術實際開展率）
導語：根據國家衛健委醫政司《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）》解讀，各醫療機構要結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。杏林職苑已發布《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測制度》和《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標監測方案》。為給醫療機構落實該制度/方案提供指引，杏林職苑特編制《醫療質量安全核心制度監測指標操作手冊》，本文為《手術分級管理制度》監測指標“指標二十九、三/四級手術實際開展率”操作手冊。
目錄
【指標定義】
【計算方法】
【指標說明】
【指標意義】
【關聯制度】
【數據來源】
【采集數據】
【采集方式】
【采集結果】
【數據驗證】
【數據分析】
【監測頻率】
【監測要點】
【監測流程】
【常見問題】
【改進措施】
【目標值】
【責任部門】
【制定部門】
【指標定義】
實際開展的三、四級手術術種數占同期備案的三、四級手術術種數的比例。
【計算方法】
三、四級手術實際開展率=
（實際開展的三、四級手術術種數/同期備案的三、四級手術術種數）×100%
【指標說明】
（一）本指標中相關概念界定
1.三、四級手術備案是指按《醫療機構手術分級管理辦法》（國衛辦醫政發〔2022〕18號）要求，醫療機構向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生健康行政部門報送本機構三、四級手術管理目錄信息。
2.手術分級目錄由各醫療機構根據實際技術能力，參照國家及省級手術目錄自行制定，并按規定向主管衛生健康行政部門備案。備案內容應包括手術名稱、手術級別等信息。
3.本指標統計口徑為“術種數”（即不同種類的手術數），而非手術例次數。同一術種無論當期開展多少例，均計為1個術種。
4.“實際開展”是指統計周期內，該術種至少有1例手術記錄存在于信息系統（如HIS、EMR）中，并有對應的手術記錄（術前、術中、術后記錄齊全）。
5.“備案的三、四級手術術種數”以統計期間內向衛生健康行政部門最新有效備案的手術分級管理目錄中的三級和四級手術數量為準。
（二）注意事項
1.該指標數值應保持在100%以內（若超過100%，說明存在未在備案目錄中的三、四級手術術種被開展，需及時更新備案目錄）。
2.當指標數值過低時，提示備案目錄中存在長期未開展的手術術種，醫療機構應分析原因，適時調整目錄。
【指標意義】
本指標反映醫療機構手術分級管理的合理性、備案術種的實際應用效能及醫療技術服務能力的匹配度，促進備案目錄動態調整，防止超范圍執業。具體來說：
1.反映手術分級管理科學性：評估醫療機構備案的手術目錄是否符合臨床實際需求和技術能力；
2.優化資源配置：識別已備案但未開展的“閑置”術種，避免資源浪費；
3.促進技術準入動態管理：為手術目錄調整提供數據支撐，實現精準備案；
4.保障醫療安全：防止醫療機構超出技術能力備案或開展手術。
【關聯制度】
1.手術分級管理制度（監測標的制度）
主要關聯內容：手術分級目錄制定、備案、動態管理；醫師手術權限授權；手術分級數據記錄。
2.四級手術術前多學科討論制度（協同監測制度）
主要關聯內容：四級手術實施前須完成多學科討論，其記錄是驗證四級手術是否按規范開展的依據。
3.圍術期管理制度（過程支撐制度）
主要關聯內容：圍術期管理記錄（術前評估、術后隨訪等）是核實手術實際開展情況的重要佐證。
4.病歷管理制度（數據支撐制度）
主要關聯內容：完整的手術記錄、麻醉記錄、護理記錄等病歷文書是數據采集的重要來源。
【數據來源】
（一）實際開展的三、四級手術術種數
1.數據來源： HIS（手術申請/手術記錄模塊）；AIMS； EMR（手術記錄模塊）；病案首頁管理系統（ICD編碼手術操作字段）。
本專欄《醫療質量安全核心制度監測指標監測方案及專項整治行動方案指引》包括醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（2025年版）相關文案、醫療質量安全專項整治行動方案相關文案。歡迎將本專欄加入收藏。
