新聞周刊丨“醫保版”一攬子方案出爐 家門口醫院如何成為首選

本周，國家醫保局、國家衛生健康委等三部門聯合發布了《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》，把下一步醫改的重點直指基層醫療。

醫療衛生強基工程已被寫入“十五五”規劃綱要，而三部門這份新出臺的文件，則是希望用醫保支付的杠桿作用，撬動基層醫療的全面升級，通過提高醫保基金對基層醫療的投入比例，優化藥品配備，調整服務價格等等，讓基層醫療真正“強”起來。有專家評價，文件里這14條措施，相當于為基層醫療發展提供了“醫保版”一攬子解決方案。這份文件究竟能給基層醫療帶來哪些變化？能讓家門口的醫院，成為大家就醫的首選嗎？

來自國家衛生健康委的信息，目前，已有超過90%的居民，能夠在15分鐘內抵達最近的醫療服務點，這說明，目前我國醫療衛生服務的可及性，已經得到明顯改善。

患者家屬：我家里來這個鎮醫院走路大概就10多分鐘，開車大概不到5分鐘，如果去大醫院的話，開車最少也要半個小時。

花山鎮衛生院副主任醫師 徐信儀：這兩年我們收治的還是一些年齡大一點的病人，像高血壓、糖尿病、肺炎這些都是常見病。還有這一年比較明顯的是，下轉下來的重的病人比以前明顯增多。

三年前，廣州花都區開始推動基層醫療改革，三年間，花山鎮衛生院的年門診診療人次，從26萬上升至30萬，但從全國的數據來看，2024年，我國三級醫院的病床使用率高達89.6%，而鄉鎮衛生院為52.4%，基層醫療機構，差距明顯。

花山鎮衛生院院長 王永亮：最需要提升的，一個是我們的醫療能力水平，確保下沉的病人能夠接得住，能夠解決常見病、多發病，能夠把病人固定在我們的基層醫療機構。

全國政協委員 北京大學第一醫院呼吸和危重癥醫學科主任醫師 王廣發：基層醫療機構主要靠從患者和醫保獲得的收入維持運營，如何改善經營，還是得解決收入的問題。所以這實際上是基層醫療機構運營上存在的一個比較大的問題。醫保占基層醫療機構非常大的一塊兒，它不像城市的大醫院，有一部分特需醫療，或者一部分商業保險，甚至還有一部分自費的病人。但是基層的醫療機構基本上就靠醫保，醫保如果給付不足，運營就直接受影響。

基層醫改，醫保支持是關鍵，這也是本周國家醫保局等三部門發布的《關于醫保支持基層醫療衛生服務發展的指導意見》引發關注的原因。大家的關心是，如何發揮醫保支付杠桿作用，支持提高基層醫療衛生服務能力，新的方案，會提出什么樣的針對性措施？

國家醫保局醫藥管理司副司長 徐娜：醫保基金對基層的傾斜，是建立在基層服務能力同步提升的基礎上，因為基金的支付跟著患者的服務利用走。我們這個文件著眼于醫保領域，怎么樣從支付政策上牽引撬動基層醫療機構去優化資源配置，更好地引導服務行為，促進用服務留住患者，然后留下更多資金。

新的方案提出，健全總額動態調整機制，年度新增醫保基金可適當向基層醫療衛生機構傾斜，穩定基層發展預期。合理做好醫共體內結余留用分配，加大向基層醫療衛生機構傾斜。

國家醫保局醫藥管理司副司長 徐娜：這個文件里面就明確在做基金總額預算管理的時候，合理優化總額預算的結構，體現對基層的支持。年度新增的醫保基金，或者由于整個服務效率提升，讓基金可以調劑的富余部分更多，這部分新增的可調節醫保基金，在分配的時候重點向基層醫療機構去傾斜。

數據顯示，2025年，全國醫療機構床位數量比上一年下降28萬張，近10年來床位數首次出現下降，這表明我國醫療衛生正告別“大擴張”的時代。年初召開的全國衛生健康工作會議提出要“強基、穩二、控三”，通俗理解就是強化基層醫療衛生服務能力，穩定二級醫院規模，合理控制三級醫院的盲目擴張。本周，三部門再出醫保基金支持基層醫療的最新措施，這應該預示著，基層醫療的深層次改革今年會有大的進展。

大家為什么還是不太愿意把基層醫院作為首選，原因也很簡單，基層醫院缺專家、缺設備，甚至連買個藥都常常“跟不上趟”，在大醫院能開到的新藥、好藥，在基層醫院開不出來。

為此，這份文件就提出，支持基層提高藥品供應保障能力，健全用藥銜接聯動機制。類似這樣的政策調整還有不少，比如一般診療費原則上10元左右，慢性病藥方單次能開12周等等，這一系列的新措施，能吸引更多的人“留在”基層醫院就醫嗎？

2025年，我國基層醫療衛生服務機構診療人次占全國總人次的52.6%，盡管連續5年增長，但這一比例，尚未超過2015年我國為推進分級診療設立的65%的目標。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 顧雪非：如果按照國際組織的看法，基礎醫療可以解決大概75%的問題。看一些占比比較高的國家，比如英國，全科醫生的診療人次能占到90%，還有一些發達國家能達到80%以上。因為不同國家的制度不一樣，對就醫轉診機制的要求也是有區別的。我們國家現在在快速發展的過程中，正持續地朝著這個方向去努力。

目前，全國110萬所醫療衛生機構中，基層醫療衛生機構有104萬個，占比超過95%，如何進一步增強基層衛生機構的吸引力，此次三部門發布的《指導意見》中，提出了一系列具體措施。其中對于高血壓、糖尿病等慢病患者，一個便利措施是，基層醫療機構可以單次開具不超過12周的長期處方。在湖南，這樣的措施兩年前就已經推開。

湖南長沙的石渚湖村，常住人口不到3000人，高血壓患者多達487人，糖尿病患者162人。過去，開具長期處方只能到上級醫院。

湖南長沙望城區衛生健康局副局長 鄭贊：湖南省尤其是在農村以及偏遠地區，老百姓的慢性非傳染性疾病發生了深刻的變化，它的占比比較大。湖南省想更好地讓老百姓能夠在基層，就能把一些常見的慢性疾病，得到更加高效便捷的診治，能夠讓醫保基金留在基層，在基層更高效地運轉。

目前的實際操作中，如果單次門診費用過高，醫院會面臨考核壓力，導致基層醫生往往“不敢開、不愿開”長處方，為此，《指導意見》提出，長期處方不再納入次均費用考核。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 顧雪非：醫保是有預算約束的，所以對費用是比較敏感的，但是我們相關的次均費用考核目標是為了確保不增加老百姓的負擔。但是如果我們引入了長處方的話，勢必會使這些指標變得不好看，所以把這個指標單獨去核算，其實也是為了更好地滿足患者的需求，實現對醫療機構和醫生一個正向的激勵。

除了長處方，基層醫療機構的困擾，還有藥品。2024年國家衛生健康委有關專題調研就指出，基層醫療衛生機構藥品配備種類少，上級醫院開具的藥品在基層可及性差，上下轉診用藥銜接不暢。

國家衛生健康委基層司運行評價處處長 胡同宇：上級醫院和基層用的藥可能通用名是一樣的，但是在具體品規和廠商上可能不同。這樣一方面影響到患者在上級醫院向基層醫療衛生機構的轉診，影響患者的感受度，也不利于基層醫療衛生機構吸引更多的患者到基層首診。

新的《指導意見》提出，支持基層提高藥品供應保障能力，健全縣、鄉、村用藥銜接聯動機制，適度放寬鄉村兩級用藥品種和數量限制。加快建設醫共體中心藥房，醫共體內基層醫療衛生機構與牽頭醫院用藥目錄統一。

王延海五年前做了心臟搭橋手術，需長期服用預防動脈粥樣硬化的藥品，由于村衛生室沒有這種藥，此前每隔一個月，他都要倒三趟車花費一個多小時去縣醫院開藥。

山東濱州惠民縣清河鎮衛生院醫保辦主任 左登華：以前各個衛生院都是自主采購藥品，采購的目錄也不一樣，尤其是從縣級醫院、市級醫院轉診下來的慢性病患者所使用的藥品，我們這里就不是很多。

2022年，山東濱州惠民縣開始試點建設中心藥房，由縣級醫院牽頭，覆蓋鄉鎮衛生院、村衛生室。中心藥房最終確定了773個品種、966個品規的藥品，形成全縣醫共體統一的藥品目錄。這樣，王延海需要的同款藥品，在村衛生室就能開到。

國家衛生健康委基層司運行評價處處長 胡同宇：對于緊密型縣域醫共體，基層醫療衛生機構和牽頭的縣級醫療衛生機構，在用藥目錄上，文件當中就提出保持一致，這樣在整個醫共體內部，不管是縣級醫院，還是基層醫療衛生機構，用藥都保持著一致，有利于患者的下沉和獲得延續性的服務。

多年來，基層醫生活沒少干，錢卻不多，好的人才留不住。而這次新文件提出的“按人頭付費”醫保支付方式，不僅僅是改善待遇那么簡單，更意味著醫院運行方式和醫生角色都要發生重大變化。過去，一些地方醫生的收入，和檢查、藥品掛鉤，多做檢查、多開藥，收入就多一點。而“按人頭付費”則截然不同，醫生對慢病的健康管理做得越好，患者少生病、晚生病，治療成本低于醫保“打包價”，節省下來的錢就歸醫院。這樣的改革，使基層醫生不再只是看小病的大夫，而是成了我們健康的“大管家”。從“治病掙錢”到“防病省錢”，這種轉變，能調動醫生的積極性嗎？

三部門的《指導意見》中，“按人頭付費”的全新表述，尤其引人關注。什么是“按人頭付費”？

《指導意見》指出，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。對于這樣的改革，安徽蕪湖的村醫徐年，已經開始受益。2022年，她所在的繁昌區開始以醫保基金包干為突破口推進基層醫改，鎖定轄區內8380名高血壓和糖尿病患者，設置2800萬元包干資金，按人頭付費，如果年度治療成本低于這2800萬，結余便歸醫療機構。對徐年來說，這讓她的工作重心，從單純的治療，變成了疾病的管理控制和預防并發癥的發生。

蕪湖市繁昌區鄉村醫生 徐年：改革后首先增加了我自己的工作量，還有就是對老百姓的其他病情更了解了。因為以前只注重高血壓、糖尿病，現在還要問是否有其他疾病，防止一些并發癥，影響腎、眼睛、心血管。難度最大的是喊老百姓去做進一步檢查，老百姓不一定會配合檢查。農村里講究一個情字，人家不睬你就不去找別人了，那工作就很難開展。用我們的話講，就是死皮賴臉去找別人，就是自己內心要強大一點點。

花心思、想點子，幫助患者控制病情。除此之外，還得學會精打細算，節省開支，這既是為患者省錢，也是為醫保資金省錢。

蕪湖市繁昌區衛生健康委員會黨委委員 孫春景：醫生要深入地對患者疾病進行判斷，想盡辦法給患者提供服務，盡可能讓患者留在醫生自己所在的醫療機構。如果外出就診的患者少了，患者也能得到有效治療了，我們包干基金有結余了，醫生的績效分配資金就會隨之而上漲。

努力見到了成效，繁昌區將患者病情劃分為綠、黃、紅三級，風險等級最低的是綠色。2025年，這里的高血壓患者綠標率提升了3.59%，糖尿病提升了10.97%。村衛生室的包干資金有了結余，徐年的收入也增加了。

蕪湖市繁昌區鄉村醫生 徐年：2024年，小包干資金有結余，當時是兩個人在干這個事情，我們衛生室發了一萬多元，到我手里有大概八千元。所以我們就很有動力，想2025年的時候還有結余，我們干得更好。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 顧雪非：基層服務不只是醫療服務，還有很多預防服務、疾病管理服務。跟過去相比住院的人數減少了，表面上來說醫保的支付數額是減少的，但其實這正是我們想看到的一個結果，就是人群更健康了。這種結余留用的激勵機制，其實我們可以理解為，通過醫保的支付改革，實際上是想為人群購買更好的健康結果，而不是單純購買醫療服務。

按照繁昌區結余規定，鎮、村兩級可以分別獲得不低于30%和40%的結余資金。2024年，各村衛生室平均增收2.5萬元。去年，繁昌區將試點的慢性病病種，由原來的兩類，擴大到包含慢阻肺在內的5類，覆蓋居民增至3萬余人，醫保包干資金提升至7000萬元，一年下來，總結余達到了576萬元。而具體如何發放，當地還要綜合考慮各機構住院率等指標。

蕪湖市繁昌區衛生健康委員會黨委委員 孫春景：住院率下降，下降了多少，要達到多少率，一定要滿足考核指標要求，最終根據醫生得分情況來確定結余資金返還額度。我們設定的是，如果得分得到90分以上，足額返還；如果在90分以下，是按比例進行返還。

在專家看來，按人頭付費的改革，符合當下醫療發展現狀，也符合國際趨勢，但目前只是在地方探索的階段，在探索過程中，也一定會出現新問題。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 顧雪非：傳統的按項目付費，就是鼓勵多提供服務，是以服務數量為中心的激勵。后來的改革趨勢改到以總額付費，按人頭付費，這種叫前瞻性付費。前瞻性付費的好處，是讓醫療機構不再有沖量的沖動，但是它可能會帶來的新挑戰：服務不足。所以普遍國際上的支付方式改革，它還結合按結果付費，通過考核的結果，來進行支付調整，或者是叫按績效付費。

根據國務院去年發布的方案，到2027年也就是明年，基層醫療衛生機構布局將更加合理，力爭居民15分鐘可達最近的醫療服務點，也就是“15分鐘醫療圈”。

但“圈子”建起來了，只能說第一步，物理上的接近，不等于心理上的親近。如何讓“15分鐘醫療圈”真正用起來、轉起來，需要基層醫療真正強起來，并建立起一整套能讓各方都見到實實在在效益的運行機制。對患者來說，是能看好病、少花錢、更方便；對醫生來說，是有保障、有前途、價值能體現；對醫院來說，是可持續、有口碑、有后勁。期待通過這次改革的發力，一系列困擾大家的難題，都可以在大家的家門口得以解決。

來源：央視新聞客戶端