心臟病，不符合合同約定為由拒賠重疾險(xiǎn)，君審在天津法院成功獲賠

案件背景：確診心臟病后的理賠困境

2020年，天津市民王先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險(xiǎn)。保險(xiǎn)合同約定，保障病種包括“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”，但明確要求必須“實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)”。

2024年，王先生因嚴(yán)重胸痛就醫(yī)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查，確診為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄈР∽儯?，醫(yī)生建議立即進(jìn)行手術(shù)治療。然而，由于王先生年齡較大、身體狀況較差，傳統(tǒng)開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，醫(yī)生最終選擇了創(chuàng)傷更小的“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”（即支架植入術(shù)），成功開通了閉塞血管。

手術(shù)后，王先生向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。理由是，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的理賠必須滿足“實(shí)際實(shí)施了開胸手術(shù)”的條件。王先生接受的是介入治療，未實(shí)施開胸手術(shù)，因此“不符合合同約定”，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：治療方式條款是否構(gòu)成不合理的免責(zé)條款？

本案的核心爭(zhēng)議在于：保險(xiǎn)合同將心臟病的理賠限定于“開胸手術(shù)”的方式，當(dāng)患者因病情危重?zé)o法接受開胸手術(shù)時(shí)，該條款是否還能成為拒賠的正當(dāng)理由？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司堅(jiān)稱，合同條款是雙方意思自治的體現(xiàn)，理賠必須嚴(yán)格依據(jù)條款的文字表述。既然合同明確將理賠條件設(shè)定為“實(shí)施開胸手術(shù)”，那么未滿足該條件的，就不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從多個(gè)角度對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠理由進(jìn)行了有力駁斥：

1. 治療方式條款屬于免責(zé)條款：我們指出，保險(xiǎn)合同已將“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”列為保障病種，在此基礎(chǔ)上又附加“必須開胸手術(shù)”的條件，實(shí)質(zhì)上是限縮了保險(xiǎn)責(zé)任范圍，排除了被保險(xiǎn)人本應(yīng)享有的理賠權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條，這類“免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”的格式條款，可能被認(rèn)定為無效。
2. 醫(yī)學(xué)進(jìn)步與條款滯后：我們向法庭提交了心外科專家意見，證明隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入治療已成為冠心病治療的主流方式。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，對(duì)于高齡、體弱的患者風(fēng)險(xiǎn)極高。醫(yī)生選擇介入治療，是基于專業(yè)判斷的最佳醫(yī)療方案。將理賠與“開胸手術(shù)”機(jī)械掛鉤，等于迫使醫(yī)生和患者選擇風(fēng)險(xiǎn)更高的治療方式，否則就不予賠付，這嚴(yán)重背離了重疾險(xiǎn)的保障目的。
3. 格式條款的提示說明義務(wù)：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，該治療方式條款并未通過加粗、加黑等方式進(jìn)行突出顯示，投保過程中也無人向王先生解釋這一條款的含義及其法律后果。
4. 合理期待原則的適用：我們?cè)吮ｋU(xiǎn)法上的“合理期待原則”。一位理性的投保人購(gòu)買重疾險(xiǎn)，其合理期待是當(dāng)罹患嚴(yán)重心臟病時(shí)能夠獲得保障，而非糾結(jié)于具體的手術(shù)方式。保險(xiǎn)公司的解釋，實(shí)際上是將最需要保障的危重患者排除在外，嚴(yán)重違背了投保人的合理期待。

法院審理與判決

天津市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認(rèn)為：

首先，保險(xiǎn)合同將“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”的理賠限定于“開胸手術(shù)”的條款，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時(shí)就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對(duì)王先生不發(fā)生法律效力。

其次，王先生因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病接受介入治療，其病情嚴(yán)重程度已符合重大疾病保險(xiǎn)的保障目的。保險(xiǎn)公司以治療方式不符為由拒賠，屬于對(duì)合同條款的不當(dāng)限縮。

再次，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)治療已成為主流，保險(xiǎn)公司不應(yīng)以過時(shí)的治療方式作為理賠前提。

綜上，法院判決保險(xiǎn)公司向王先生支付重大疾病保險(xiǎn)金5萬元。