NEJM：“壞膽固醇”水平越低越好再添新證，低于這個數患者獲益更大

對于已經發生過心梗、中風等動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者而言，積極降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，俗稱“壞膽固醇”）是預防疾病復發的基石。近年來，不同血脂異常管理指南不斷下調推薦的LDL-C控制目標，從傳統的＜70 mg/dL（約1.8 mmol/L）進一步嚴格到＜55 mg/dL（約1.4 mmol/L）。然而，這個更嚴格的控制標準是否為患者帶來真實的臨床獲益，仍有待積累更多循證醫學證據。

近日，Ez-PAVE研究結果發表于《新英格蘭醫學雜志》（NEJM），表明對于ASCVD患者而言，相較于LDL-C＜70 mg/dL調控目標，將LDL-C目標設定為＜55 mg/dL，可顯著降低3年內主要心血管事件的發生風險，且安全性可控。這一研究結果為“LDL-C越低越好”的降脂策略提供了有力的證據支持。

截圖來源：NEJM

Ez-PAVE試驗是一項由研究者發起的多中心、開放標簽、隨機、優效性試驗，納入了確診的ASCVD患者3048例，包括既往患有急性冠脈綜合征（心梗或不穩定型心絞痛）、穩定型心絞痛、接受過冠脈血運重建或其他動脈血運重建手術、卒中或短暫性腦缺血發作，以及外周動脈疾病患者。

研究人員將患者以1：1的比例隨機分組接受治療，其中強化降脂組治療目標設定為LDL-C＜55 mg/dL，而常規降脂組治療目標為LDL-C＜70 mg/dL。在此基礎上，研究人員會將患者進一步隨機分組接受他汀單藥治療，或是他汀聯合依折麥布治療。此外，該研究允許主管醫生判斷是否使用PCSK9抑制劑或其他降脂藥物。

結果顯示，治療期間，強化降脂組和常規降脂組中位LDL-C分別為56 mg/dL（約1.4 mmol/L）和66 mg/dL（約1.7 mmol/L），整個治療期間，兩組間的差異始終存在。治療第1個月、第1年、第2年和第3年，強化降脂組分別有31.2%、67.2%、67.7%和68.1%的患者達到降脂目標，而常規降脂組對應達標比例則分別為59.4%、42.9%、53.3%和60.8%。

▲研究期間，常規降脂組（灰色）和強化降脂組（藍色）中位LDL-C水平對比（圖片來源：參考文獻[1]）

主要研究終點為隨機分組后3年的心血管復合事件發生率，包括心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、任何血運重建或因不穩定型心絞痛住院。結果顯示，強化降脂組和常規降脂組分別有100人（累計發生率6.6%）和147人（累計發生率9.7%）發生了心血管復合事件，相較于常規降脂組，強化降脂組患者3年內發生主要心血管事件的風險顯著降低了33%（HR=0.67，95%CI：0.52~0.86，P=0.002）。

▲研究期間，常規降脂組（灰色）和強化降脂組（藍色）心血管復合事件累積發生率對比（圖片來源：參考文獻[1]）

此外，不同年齡、是否患有糖尿病、基線不同LDL-C水平等亞組分析結果顯示，主要終點的獲益趨勢基本一致。

安全性方面，兩組在新發糖尿病、他汀相關肌肉癥狀、肝功能異常、癌癥、白內障等事件發生率上均無顯著差異。

總之，Ez-PAVE試驗證實將LDL-C控制在＜55 mg/dL這一嚴格目標，優于＜70 mg/dL目標，為“將LDL-C降得更低一點，對高危患者好處更多一點”的觀點提供了證據支持。

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題圖來源：123RF

參考資料

[1] Yong-Joon Lee, Seung-Jun Lee, Jin Won Kim, et al. Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease. NEJM. Published March 28, 2026. DOI: 10.1056/NEJMoa2600283

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