事關浙江醫保定點確定工作！最新評估細則來了

　　為進一步加強定點醫藥機構管理，省醫療保障局日前修訂印發《醫療機構醫療保障定點確定評估細則》和《零售藥店醫療保障定點確定評估細則》，均自2026年4月1日起施行。

醫療機構醫療保障定點

　　定點醫療機構是指與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為醫保參保人員提供醫療服務的醫療機構。

　　《醫療機構醫療保障定點確定評估細則》明確， 以下取得醫療機構執業許可證、診所備案憑證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：

綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；

獨立設置的急救中心；

安寧療護中心、血液透析中心、康復醫療中心、護理院（中心）；

養老機構內設的醫療機構；

盲人醫療按摩所；

企事業單位內設醫務室。

　　互聯網醫院可依托其實體定點醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體定點醫療機構按規定結算管理。

申請醫保定點的醫療機構應同時具備以下條件：

正式運營至少3個月；

除盲人醫療按摩所外，醫療機構應至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書的醫師，且第一注冊地在該醫療機構并已注冊3個月及以上，并連續在本醫療機構參保3個月及以上（退休返聘除外）；盲人醫療按摩所應配備持有中國殘聯核發的《盲人醫療按摩人員從事醫療按摩資格證書》的專業技術人員3名（含）以上，按摩床10張（含）以上，服務場所建筑面積120平方米（含）以上。

主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；醫保管理人員應連續在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外）。

具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度等；

具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

具有應用藥品耗材追溯碼的條件，承諾納入定點管理后按規定使用藥品耗材追溯碼，實現“應掃盡掃、應傳盡傳”；

具備醫保支付資格動態運維條件，維護相關人員登記備案信息（醫療類、藥學類、護理類等人員），形成“一醫一檔”；

按規定妥善儲存并上傳患者檢驗、影像等原始資料；

符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

• 以醫療美容、生活照護、種植牙、健康體檢等非基本醫療服務為主要執業范圍的；

• 基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

• 未依法履行行政處罰責任的；

• 以弄虛作假等不正當手段申請定點醫療機構資格，自發現之日起未滿3年的；

• 因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

• 因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

• 法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

• 法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信名單（失信被執行人）的；因醫療服務行為受到有關行政部門處罰未滿1年的；

• 近2年內有非法行醫、非法醫療廣告、診室外包等不規范經營行為的；

• 同一法人主體（投資主體）或法定代表人的相關定點醫藥機構、定點長護機構，1年內有因違規被中止、解除或終止醫保（長護）協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的；

• 法律法規規定的其他不予受理的情形。

零售藥店醫療保障定點

　　定點零售藥店是指與醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議，為醫保參保人員提供藥械零售服務的藥店。

　　《零售藥店醫療保障定點確定評估細則》明確，申請醫保定點的零售藥店應同時具備以下條件：

在注冊地址正式經營至少3個月；

至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，注冊在該零售藥店所在地3個月及以上，且連續在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外），并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內；

至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，醫保管理人員應連續在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外），并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內；

按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識，保健品、食品、日用品、化妝品等非醫藥器械產品單獨設區陳列；

具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

具有應用藥品耗材追溯碼的條件，并承諾納入定點管理后按規定使用藥品耗材追溯碼，實現“應掃盡掃、應傳盡傳”；

符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

• 未依法履行行政處罰責任的；

• 以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

• 因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

• 因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

• 法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

• 法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信名單（失信被執行人）的；因受到市場監督管理部門行政處罰未滿1 年的；

• 同一法人主體（投資主體）或法定代表人的相關定點醫藥機構、定點長護機構，1年內有因違規被中止、解除或終止醫保（長護）協議和正在接受經辦機構調查處理等情況的；

• 法律法規規定的其他不予受理的情形。