一個支離破碎的醫生創業夢：醫院倒閉，9人被限制人身自由近3年

一個“利國利民”的設想如何走向牢獄？

來源 | 看醫界

作者| 邵穎芳

2015年底，永嘉江南醫院在浙江溫州永嘉掛牌成立，一場關乎醫保基金監管邊界的漫長司法拉鋸由此拉開帷幕。

十年過去，這起案件以刑事定罪免刑、行政訴訟勝訴，卻留下了一個令人扼腕的結局：一家醫院關門倒閉，9名股東被限制人身自由近三年，當初的醫療創業夢想支離破碎。

回望此案，它絕不僅僅是一起個案的判決，更是一面鏡子，映照出醫保法治建設中亟需厘清的問題——刑事、行政、民事三種責任的邊界如何劃分，依法執政為何如此重要。

一、案件回顧：一個“利國利民”的設想如何走向牢獄

永嘉江南醫院的設立初衷其實并不復雜。9名股東中多數是眼科醫生，并且都是主任級別的高年資醫生，他們希望通過壓低人工晶體進價、將器械商的利潤返還給患者的方式，實現白內障“免費”治療，以此打響口碑。為此，醫院與器械商股東達成協議：醫院以5200元/枚的“名義進價”從供應商處購貨，實際結算價僅為1666元/枚，差價3534元返利給醫院，用于補貼貧困患者的自費部分。張區曾告訴筆者，當初為什么選擇永嘉，因為永嘉“窮”，屬于溫州地區經濟落后地區，有很多需要白內障手術的老人，但他們沒錢手術。

從數據來看，當年的江南醫院經營模式確實“利國利民”：使用同類人工晶體的白內障單眼手術總費用為8000元左右，醫保支付4500元左右，比當地公立醫院至少節省500元以上。一年間，醫院共開展了4000多例白內障手術，患者受益，醫保支出不增反減。

然而，2016年8月，審計部門在專項審計中發現了醫院賬上一筆百萬元的“返利”款項，隨即產生懷疑。此后，9名股東陸續被公安機關以涉嫌詐騙罪逮捕。2017年9月，檢察機關以詐騙罪提起公訴，指控江南醫院以免費治療吸引患者、虛增人工晶體采購成本，騙取醫保基金801萬元。

案件的核心爭議在于：江南醫院的行為究竟是“騙取國家醫保資金”還是“市場主體經營模式創新”？這一爭議貫穿了整個司法進程，也暴露出醫保監管領域一個深層次的問題——當商業模式與既有規則發生沖突時，是機械適用規則，還是回歸法律本意？

二、十年回望：三層法律責任的邊界辨析

永嘉江南醫院案歷經刑事審判、行政訴訟多個法律程序，完整呈現了醫保領域刑事、行政、民事三種責任的交織與邊界。厘清這三者的關系，正是理解此案乃至醫保法治建設的關鍵。

（一）刑事責任：詐騙罪的構成要件不容突破

刑事責任是三層責任中最嚴厲的一層，其認定標準也最為嚴格。刑法上的詐騙罪，要求行為人以非法占有為目的，虛構事實、隱瞞真相，使被害人陷入錯誤認識并處分財產。2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確：以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，以詐騙罪定罪處罰。

永嘉縣人民法院的一審判決明確指出：江南醫院“從社保部門獲取801萬元的行為雖然違法，但不宜以詐騙罪打擊”。法院經調查確認，江南醫院的手術費用與其他醫院持平，返利全部補貼給了患者，沒有增加醫保費用的支出，反而給患者帶來了實惠。這一認定說明了一個根本問題：刑事責任的成立必須以“非法占有目的”為核心要件。江南醫院雖然存在違規獲得本因紅沖票折的返利，但其主觀上并非將醫保基金據為己有，而是將器械商的利潤轉移給患者。這種操作模式存在發票操作的違法，卻不具備詐騙罪的構成要件。

最終，二審法院以“虛開發票罪”定罪，器械商尹某被判處有期徒刑，其余8名股東因犯罪情節輕微免于刑事處罰。這一判決體現了罪刑法定原則——違法行為未必構成犯罪，刑事責任的追究必須嚴格以刑法規定為依據。正如案件評論所指出的，永嘉江南醫院案的判決體現了法律對“騙保”行為的嚴格界定：需同時滿足虛構服務/費用和主觀非法占有。

（二）行政責任：監管不能越過法律邊界

如果說刑事責任的認定體現了司法的審慎，那么此案中行政責任的行使則暴露了醫保監管領域“行刑不分”的突出問題。

在刑事案件尚未審結之時，永嘉縣人力資源和社會保障局便急于對醫院進行了行政處理，終止醫療服務協議、暫停醫保結算、凍結醫保基金應付未付款。2022年，永嘉縣醫保局更是作出行政處罰決定，要求江南醫院退回“騙取”的醫保基金377萬余元，并處以4倍罰款約1509萬元。2023年5月，浙江省平陽縣人民法院一審判決撤銷了這一行政處罰決定，理由是“定性不準確，事實和法律依據不足，程序不正當”。2024年1月，終審判決駁回醫保部門上訴，維持原判。

法院的判決實際上宣告了一個基本原則：行政責任的追究必須以事實為依據、以法律為準繩。醫保部門雖然負有監管職責，但其作出的行政處罰不能超越法律授權的范圍和程序。此案中，醫保部門在刑事判決已經否定“騙保”指控的情況下，仍然作出“騙取醫保基金”的行政處罰，這種認定與司法機關的生效判決相悖，從根本上違背了依法行政的基本要求。

更值得警惕的是，案件終審后，醫保部門又在15天內迅速重新作出處罰決定，并通過民事訴訟、撤訴等方式持續凍結醫院資金。這種“執法任性”的做法，反映出個別執法部門對法院判決的漠視，也暴露了醫保行政監管中權力約束機制的不完善。

（三）民事責任：被忽視的救濟途徑

相較于刑事和行政責任，醫保領域的民事責任問題通常表現得較為隱蔽，但其重要性同樣不容忽視。

廣義地看，醫保領域的民事責任包括：騙保行為人或不當得利人對醫保基金的返還義務、對受害患者的侵權賠償責任等。根據《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條，不法醫療機構通過虛構病情、強制患者住院、過度診療的行為，侵犯了患者的人格權、健康權，患者可依法主張民事賠償。

然而，在同類案件出現后，民事責任幾乎缺位，這反映出當前醫保法治建設中一個普遍存在的現象：過度聚焦刑事責任追究，而忽略了民事救濟渠道的完善。最高檢去年年底公布了全國首例過度醫療民事公益訴訟案件“多動一刀的代價”，對不必要手術、過度醫療侵害患者權益，違背醫學倫理觸碰法律紅線問題進行懲罰性賠償，為醫保領域民事追責提供了實踐探索經驗，值得關注和學習。

（四）三層責任的關系：各有邊界，不可混淆

永嘉江南醫院案清晰地揭示了刑事、行政責任的邊界和關系：刑事責任是最嚴厲的法律制裁，必須以刑法規定的構成要件為前提，不可因行政監管需要而隨意擴張；行政責任是日常監管的主要手段，但必須在法律授權的范圍內行使，遵守法定程序。雖然永嘉江南醫院不涉及民事責任，憑借幾位眼科主任的精湛技術無一例糾紛，但是民事責任是受害者獲得救濟的重要途徑，應當與公法責任并行不悖。

三種責任之間不是“此消彼長”的關系，而是各有邊界、相互配合。然而在執法實踐中，由于醫保基金被視為公共財產，監管部門往往傾向于優先動用刑事手段和行政處罰，對違法行為的性質認定也容易“就高不就低”。本案中，醫保部門將違規操作直接等同于“騙保”，并以此移送公安機關追究刑事責任，正是這種思維定式的典型體現。

正如醫保領域專家所指出的，“由于醫保的不當處罰，導致一家醫院永遠‘死掉’了，醫院雖然贏了官司，但失去了太多”。這一沉痛的教訓表明，在醫保基金監管中，必須嚴格區分三種責任的法律要件，既不能以行政處罰替代刑事追責，也不能以刑事手段解決本應屬于行政或民事范疇的問題。唯有如此，才能在守護醫保基金安全的同時，保障市場主體的合法權益，實現法律效果與社會效果的統一。

三、依法行政：醫保監管的根本遵循

永嘉江南醫院案最具警示意義之處，并不在于醫院的操作是否違規——違規是存在的，虛開發票的行為當然應當受到法律追究。此案真正的教訓在于：依法行政，不只是對行政相對人的要求，更是對行政權力自身的約束。

（一）行政權不能僭越司法權

本案中，法院的生效判決已經認定江南醫院不構成騙保，但醫保部門仍然以“騙取醫保基金”為由作出行政處罰，甚至在被法院撤銷后短時間內重新作出類似處罰。這種做法，本質上是行政機關以自身判斷取代司法機關的生效裁判，違背了司法最終原則。

依法行政的核心要義之一是：行政行為必須尊重司法機關的裁判權威。當司法機關對某一行為的性質已經作出認定，行政機關應當在此基礎上行使職權，而不是堅持己見、反復處罰。此案中醫保部門的做法，不僅損害了當事人的合法權益，更動搖了公眾對法治的信心。

（二）政策解釋不能隨意擴大

本案的另一爭議焦點，是非公立醫療機構的醫用耗材是否適用加成限制。浙江省醫保局在回函中明確表示，根據國辦發〔2019〕37號文件，公立醫療機構和定點非公立醫療機構均不得對醫用耗材加成銷售。這一政策解釋是否具有法律效力、是否適用于江南醫院的行為，引發了廣泛爭議。

依法行政要求行政權力的行使必須有明確的法律依據。如果政策本身存在模糊之處，行政機關在解釋和執行時應當遵循比例原則，充分考慮市場主體的合理預期。江南醫院的行為發生在2015年至2016年，彼時相關政策是否明確、醫院是否有足夠的預期，都是執法過程中應當審慎考量的問題。而審計部門一次性移送公安的激進做法，恰恰忽略了這些因素，導致了一場長達數年的司法拉鋸。

（三）程序正當是依法行政的生命線

本案中，法院撤銷醫保局行政處罰決定的一個重要理由，就是“程序不正當”。程序正當是依法行政的基本要求，它意味著行政權力在作出對相對人不利的決定時，必須遵守法定程序，保障當事人的知情權、陳述權和申辯權。

在醫保監管實踐中，由于基金安全的緊迫性和敏感性，監管部門有時會傾向于“先凍結、后審查”、“先處罰、再聽證”的本末倒置做法。本案中醫保部門在刑事判決尚未作出、案件事實尚未查清的情況下，就作出終止協議、凍結資金的處理，正是程序優先性讓位于結果優先性的體現。依法行政要求程序正義與實體正義并重，不能以結果正當性替代程序正當性。

四、十年回望：教訓與前行

永嘉江南醫院案自2016年到今年，整好走過近十年。十年間，醫保法治建設取得了長足進步。2021年，《醫療保障基金使用監督管理條例》施行；2024年，“兩高一部”聯合印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》；2026年4月，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》正式施行，進一步明確了權責邊界和銜接流程。這些制度建設的進步，在很大程度上是對永嘉江南醫院案等典型案件的回應與反思。

然而，制度完善不等于問題解決。此案暴露出的一些深層次問題——監管者與被監管者之間的信息不對稱、執法自由裁量權的約束不足、行刑銜接機制的不順暢——仍然需要在實踐中持續改進。

（一）醫保監管應當堅持“過罰相當”原則。

違規行為必須追究，但處罰的力度應當與違法行為的性質、情節、危害程度相適應。江南醫院的虛開發票行為確實違法，但不宜升格為詐騙罪；醫保部門可以依法進行行政處罰，但不應當超越法定權限和程序。監管部門在執法過程中，應當準確把握法律界限，既不放縱違法，也不過當懲處。

（二）行政執法應當尊重司法裁判。

當司法機關對某一行為已經作出生效判決，行政機關應當以此為基礎行使職權。反復處罰、程序空轉，不僅浪費司法和行政資源，更會侵蝕法治的權威性。

（三）權力運行應當接受有效監督。

醫保基金事關群眾切身利益，監管責任重大，但權力越大，約束應當越嚴。本案中，醫保部門在法院判決后仍反復作出類似處罰，表明現行監督機制仍有不足。應當進一步完善醫保行政執法的內部監督和外部監督機制，確保行政權力在法治軌道上運行。

（四）醫保法治建設需要平衡多重價值。

守護醫保基金安全是底線，但法治精神、市場秩序、民營醫院的生存發展同樣是重要的社會價值。永嘉江南醫院最終關門倒閉，九名股東多年的心血付諸東流。這個結局提醒我們：在打擊違法違規的同時，也要注意保護合法經營的市場主體，避免“一刀切”式的監管方式帶來的附帶損害。

年初去溫州出差，路過永嘉，看著醫院舊址的圍墻依舊屹立，只是墻面已經斑駁，樓頂被拆掉但依舊可以清晰分辨出的“永嘉江南醫院”幾個大字特別醒目，十年了，我和永嘉江南的故事也許告一段落，但永嘉江南留給我的思考遠未結束。

法律不是冰冷的條文，依法行政也不是抽象的口號。每一份行政處罰決定背后，都可能牽動一個企業的生死、一群人的命運。唯有堅持法治思維，嚴格區分不同法律責任的邊界，才能讓醫保基金真正成為守護人民健康的“救命錢”，而不是吞噬市場活力的“達摩克利斯之劍”。

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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